आरोग्य विमा कंपन्यांकडून विम्याचे दावे फेटाळण्याच्या घटना घडल्याची उदाहरणे आहेत. दावा फेटाळला जाण्यामुळे विमाधारकाचे आíथक नुकसान होते, कारण त्याला स्वत:च्या खिशातून वैद्यकीय खर्च करावा लागतो. अशावेळी कंपन्या एक्सक्लुजन्स म्हणजेच विम्यास पात्र नसलेल्या गोष्टींचे कारण पुढे करतात याची बहुतेक विमाधारकांना कल्पना नसते. अशी घटना घडल्यास विमाधारक निराश होतो. मात्र प्रिव्हेंशन इज बेटर दॅन क्युअर.. म्हणजे उपचारापेक्षा बचाव बरा हे धोरण अनुसरावे! एक्सक्लुजन्स म्हणजेच आरोग्य विमा योजनेत कोणत्या गोष्टी येत नाहीत हे समजून घेतल्यास ग्राहकांची दावा करतेवेळेस निराशा होणार नाही.सगळ्या आरोग्य विमा कंपन्या ग्राहकांनी त्यांच्या सेवेचा गरफायदा घेऊ नये म्हणून त्यांच्या आरोग्य विम्यात भरपूर एक्सक्लुजन्स घालतात जे गरजेचे असते. बहुतेक वेळेस विमा योजनेच्या कागदपत्रांवर छापलेल्या अटी व शर्तीनुसार दावे फेटाळले जातात. ब-याचदा विमाधारक विमा घेताना एक्सक्लुजन्स वाचत नाहीत. सध्या काही ठराविक एक्सक्लुजन्स आहेत. ज्याच्याशिवाय आरोग्य विमा व्यवसाय टिकणे शक्यच नाही. आरोग्य विमा योजनांअंतर्गत छत्र न होणारे कोणते एक्सक्लुजन्स आहेत हे समजून घेऊया. आधीपासून असलेले आजार :बहुतेक सर्व आरोग्य विमा योजनांमध्ये हे एक्सक्लुजन असते. आरोग्य विमा कंपन्या विमाधारकाला आधीपासून असलेले आजार करत नाही. सामान्यत: पहिल्या काही वर्षांत (बहुतेकदा ३ ते ४ वर्ष) आधीपासून असलेले आजारांना विमा छत्र मिळत नाही. उदा. एखाद्याला उच्च रक्तदाब असेल तर पहिल्या काही वर्षांत त्यासंदर्भातील कोणताही वैद्यकीय खर्च मिळत नाही. मात्र आधीपासून असलेले काही आजार बहुतेक सर्व/काही विमा कंपन्यांच्या समूह आरोग्य विम्याच्या कक्षेत येतात. प्रतिक्षा कालावधी :आरोग्य विमा कंपन्या सामान्यत: विमा दिल्याच्या तारखेपासून ३० ते ९० दिवसांच्या कालावधीत कोणतेही छत्र मिळत नाही (हे पुरवठादार आणि वैद्यकीय परिस्थितीवर अवलंबून असते). एखादी वैद्यकीय समस्या आढळल्यास किंवा रुग्णालयात दाखल होण्याआधी जरा आधी कोणी आरोग्य विमा घेऊ नये म्हणून ही तरतूद करण्यात आली आहे. असे असले तरी अपघातामुळे निर्माण होणारा वैद्यकीय खर्च अंतर्भूत करण्यासाठी कोणताही प्रतिक्षा कालावधी नसतो.कायमस्वरुपी अपवाद :सर्व आरोग्य विमा योजनांसह कधीच कव्हर न केल्या जाणाऱ्या आजारांची यादी दिली जाते. त्यातले काही ठराविक एक्सक्लुजन्स पुढीलप्रमाणे - एड्स आणि एचआयव्ही संबंधित आजार (कारण या आजारावर कोणताही उपचार किंवा प्रभावी लसीकरण नाही. फक्त त्याची वाढ कमी गतीने होण्यासाठी उपचार उपलब्ध)- दातांवरील उपचार- कॉस्मेटिक सर्जरी- जन्मनियंत्रण प्रक्रिया, हॉर्मोन रिप्लेसमेंट थेरपी, वंध्यत्व इत्यादी- नियमित वैद्यकीय तपासणी, कान व डोळे तपासणी आणि चष्म्याची किंमत ही एक्सक्लुजन्स कायमस्वरुपी म्हणण्यामागचे कारण म्हणजे त्यातील बहुतेक गोष्टी गरजेच्या वैद्यकीय उपचारांऐवजी कॉस्मेटिक सर्जरी मानल्या जातात. निवडक आजारांसाठीप्रतिक्षा कालावधी :बहुतेक सर्व आरोग्य विमा योजनांना निवडक आजारांसाठी प्रतिक्षा कालावधी असतो. पहिल्या काही वर्षांत म्हणजेच सामान्यत: २ ते ४ वर्षांत निवडक आजार अंतर्भूत केले जात नाहीत. उदा. तुम्ही २०१४ मध्ये विमा योजना घेतली तर निवडक आजार २०१६ किंवा २०१८ मध्ये होतील. जर विमाधारकाला प्रतिक्षा कालावधीदरम्यान पहिल्याच वर्षांत रुग्णालयात दाखल करावे लागल्यास दावा नाकारला जातो. हे अतिशय महत्त्वाचे एक्सक्लुजन आहे. याकडे विमाधारक लक्ष देत नाहीत आणि दावा मंजूर केला नाही म्हणून अनेकदा कंपनीला दोष देतात. प्रतिक्षा यादीत समावेश असलेले सामान्य निवडक आजार पुढीलप्रमाणे - - डायलेशेन आणि क्यूरेटेज - ईएनटी डिसऑर्डर आणि सर्जरी, डेव्हिएशन आणि सायनुसायटीज- किडनी स्टोन, गॉल ब्लॅडर स्टोन- अथ्रायटिस, स्पायनल डिसऑर्डर, जॉइंट रिप्लेसमेंट सर्जरी आणि ऑस्थिओपोरायसिस- कॅटेरॅक्ट- इंटर्नल ट्यूमर्स, स्किन ट्यूमर्स, सिस्टएक संकल्पना म्हणून विचार करायचा झाला तर विमा हा अनिश्चितता आणि संभाव्य समस्यांची काळजी घेण्यासाठी तयार करण्यात आला आहे. ज्या गोष्टी निश्चित आणि स्वाभाविक आहेत. त्यांची काळजी घेण्यासाठी तो तयार करण्यात आलेला नाही. अन्यथा विमा उद्योग टिकणार नाही.भविष्यातील आरोग्याच्या समस्यांची काळजी घेण्यासाठीच आरोग्य विमा योजना घेतली पाहिजे. धारक आरोग्याशी संबंधित एखाद्या समस्येचे निदान झाल्यावर आरोग्य विमा योजना घेतात. अशी परिस्थिती अंतर्भूत करणे हे विमा व्यवसायाच्या अर्थव्यवस्थेच्या विरोधात जाणारे आहे.(लेखक एचडीएफसी एर्गो जनरल इन्शुरन्स कंपनीचे कार्यकारी संचालक आहेत.)
