28 June 2017

News Flash

अ‍ॅन्जिओप्लास्टीचा बाजार!

स्टेंट-किमतींचे राजकीय अर्थशास्त्र

डॉ. अनंत फडके | Updated: March 19, 2017 1:50 AM

स्टेंट-किमती नियंत्रित कराव्यात, अशी जनहित याचिका दाखल करणाऱ्या बिरेंदर संगवान यांच्या सततच्या पाठपुराव्याला यश मिळाले; पण स्टेंटचा आणि अँजिओप्लास्टीचा बाजार एवढय़ामुळे थांबणार नाही, तो का

हृदयविकाराचा झटका येऊ  घातला आहे किंवा येण्याची दाट शक्यता आहे अशा रुग्णांपैकी अनेकांच्या हृदयरोहिणीत (हृदयाला रक्त पुरवणारी रक्तवाहिनी) स्टेंट (एक प्रकारची छोटी नळी) बसवणे आवश्यक असते. हृदयरोहिणी जिथे खूप अरुंद झाली आहे तिथे अ‍ॅन्जिओप्लास्टी करून ती रुंदावल्यावर त्या ठिकाणी रक्ताची गुठळी होऊ नये म्हणून तिथे स्टेंट बसवतात. त्याच्या किमती लाखाच्यावर होत्या. त्यावर नियंत्रण आणून सरकारने त्या आता जास्तीत जास्त २९,६०० रु. ठेवाव्यात असा आदेश काढला आहे. ते चांगलेच झाले. पण हा निर्णय मी घेतला हा मोदींचा त्यांच्या भाषणातील दावा खोटा आहे. खरे तर त्याचे श्रेय बिरेंदर संगवान नामक वकील व कार्यकर्त्यांचे आहे. त्याने दिल्ली उच्च न्यायालयामध्ये जनहित याचिका दाखल केली की भारतीय कायद्यानुसार स्टेंट हे औषध नियंत्रण कायद्याच्या कक्षेत येते. ते जीवरक्षक असल्याने त्याचा समावेश ‘राष्ट्रीय आवश्यक औषध यादी’मध्ये करा म्हणजे त्यावर किंमत नियंत्रण आणता येईल. दिल्ली उच्च न्यायालयाने फेब्रुवारी २०१५ मध्ये आदेश दिला की तीन महिन्यांत संबंधित खात्याने या मागणीवर कारवाई करावी. हे न झाल्याने कोर्टाचा अवमान केल्याबद्दल संगवान यांनी सप्टेंबर २०१५ मध्ये दिल्ली उच्च न्यायालयात दावा दाखल केल्यावर सरकारने ऑक्टोबर २०१५ मध्ये याबाबत उपसमिती नेमली. तिने एप्रिल २०१६ मध्ये शिफारस केली की ‘राष्ट्रीय आवश्यक औषध यादी’मध्ये स्टेंटचा समावेश करावा. जुलै २०१६ मध्ये तो करण्यात आला. मग मुद्दा उभा राहिला की या ‘राष्ट्रीय आवश्यक औषध यादी’तील सर्व औषधे सरकारने २०१३ मध्ये किंमत नियंत्रणाखाली आणली असल्याने (हेही एका सर्वोच्च न्यायालयातील जनहित याचिकेमुळे सरकारला करावे लागले!) आता सरकारने स्टेंट्स्सुद्धा किंमत नियंत्रणाखाली आणायला हवेत. पण त्याबाबत सरकार हलत नसल्याने संगवान यांनी याबाबत दाखल केलेल्या तिसऱ्या जनहित याचिकेमुळे दिल्ली उच्च न्यायालयाने डिसेंबर २०१६ मध्ये आदेश दिला की स्टेंट्ससुद्धा किंमत नियंत्रणाखाली आणावेत. तरीही सरकारची चाल धिमीच राहिली. त्याबद्दल काही सामाजिक संस्था, पत्रकार यांनी आवाज उठवल्यावर सरकारने हा निर्णय घेतला.

स्टेंट-किमतींचे राजकीय अर्थशास्त्र

स्टेंटसाठी रुग्णांना एक लाखाच्या वर पैसे  मोजावे लागत. कारण उत्पादक कंपनीपासून हॉस्पिटलपर्यंत प्रत्येक जण घसघशीत कमाई करे! उदा.- महाराष्ट्रातील एफडीएला आढळले की अ‍ॅबट या बहुराष्ट्रीय कंपनीचा स्टेंट तिच्या भारतीय शाखेने ४०,७१० रुपयांना आयात केला. त्यांनी तो सायनोकेअर नावाच्या वितरकाला ७३,४४० रुपयांना विकला. त्यांनी तो हिंदुजा हॉस्पिटलला १,१३,४०० रुपयांना विकला व रुग्णाला १,१९,००० रु. भरावे लागले! हे अपवादात्मक उदाहरण नाही. नॅशनल हेल्थ सिस्टिम रिसोर्स सेंटर (एनएचआरसी) या सरकारी संस्थेने भारतात आयात होणाऱ्या स्टेंट्सचा अभ्यास केल्यावर त्यांना आढळले की बहुराष्ट्रीय कंपन्यांच्या स्टेंट्सची सरासरी आयात किंमत १२,९३१ रु. होती; रुग्णांना एक लाखापेक्षा जास्त किंमत पडत होती! कारण वितरक, हृदयरोगतज्ज्ञ, हॉस्पिटले या तिघांना घसघशीत कमिशन देण्यासाठी एवढे प्रचंड मार्जिन ठेवून बहुराष्ट्रीय कंपन्या ‘कमाल किंमत’ ठरवत. कोणत्या कंपनीचा स्टेंट वापरला जाईल हे मुख्यत: या कमिशनवरून ठरे. एका वितरकाने एका मोठय़ा पत्रकाराला सांगितले की कमिशन घेणे अनैतिक असले तरी फक्त १०% हृदयरोगतज्ज्ञ कमिशन नाकारतात! भारतात विकल्या जाणाऱ्या स्टेंट्सपैकी बहुराष्ट्रीय कंपन्यांचा ८०% वाटा आहे. त्यांच्या स्टेंट्सच्या किमती खूप जास्त असल्या तरी त्यांचा दर्जा उत्तम असल्याची खात्री असल्याने ते जास्त वापरले जातात असे म्हटले जाई. पण त्यापेक्षा  हे घसघशीत कमिशन अधिक महत्त्वाचे आहे असे दिसते. ही कमिशनची कीड रुग्णांना कुरतडते पण या कंपन्या मात्र नामानिराळ्या राहतात! ‘एनएचआरसी’ने केलेल्या अभ्यासानुसार नावाजलेल्या भारतीय कंपन्यांचे स्टेंट्स पूर्णपणे आंतरराष्ट्रीय मापदंडानुसार असूनही, मार्केटिंगमध्ये बहुराष्ट्रीय कंपन्यांचाच  वरचष्मा आहे.

स्टेंट्सच्या किमतींबाबत अनेक हृदयरोगतज्ज्ञांची भूमिका रुग्णहिताची राहिलेली नाही. विशिष्ट  कंपनीच्या स्टेंटची निवड करण्यासाठी अनेकजण कमिशन घेत, त्यामुळे स्टेंट्सच्या किमती एवढय़ा चढय़ा राहण्यास मदत होई. दुसरे म्हणजे स्टेंट्सच्या किमतींवर सरकारने नियंत्रण आणू नये यासाठी संबंधित कंपन्यांनी केलेल्या प्रयत्नांत काही प्रसिद्ध हृदयरोगतज्ज्ञ सामील झाले. ‘राष्ट्रीय आवश्यक औषध यादी’मध्ये स्टेंटचा समावेश करावा का याबाबत मत देण्यासाठी सरकारने नेमलेल्या तज्ज्ञांच्या उपसमितीपुढे ‘असा समावेश करू नका’ अशी मांडणी ‘कन्फेडरेशन ऑफ इंडियन इंडस्ट्रीज’च्या वतीने तीन बडय़ा हृदयरोगतज्ज्ञांनी केली; त्यातील एक पुण्यातील होते! स्टेंट-किमतींच्या नियंत्रणाचे स्वागत हृदयरोगतज्ज्ञांनी केले असले तरी काहींचा आतून विरोध आहे. त्यापैकी काहींनी बहुराष्ट्रीय कंपन्यांच्या सोयीचा एक मुद्दा मांडला आहे : स्टेंट्समध्ये सतत सुधारणा होत असल्याने अनेक नवीन स्टेंट्स बाजारात आले आहेत हे सरकारने लक्षात घेऊन या वेगवेगळ्या स्टेंट्सच्या किमती वेगवेगळ्या ठेवाव्यात! काहींनी म्हटले की, काही भारी स्टेंट्स किंमत नियंत्रणच्या बाहेरच ठेवावीत म्हणजे ज्यांना परवडते अशा रुग्णांना सुधारित, महाग स्टेंट निवडण्याचे स्वातंत्र्य राहील. खरे तर ‘रुग्णांचे स्वातंत्र्य’ याला येथे फारसा अर्थ नाही. कारण नवे स्टेंट अधिक गुणकारी आहेत का हे हृदयरोगतज्ज्ञच सांगू शकतात. त्यांनी अर्धसत्य न सांगता संपूर्ण सत्य सांगून संतुलित सल्ला द्यायला हवा. वर निर्देशिलेल्या तज्ज्ञ उपसमितीने १९ हृदयरोगतज्ज्ञांच्या सल्लय़ाच्या आधारे नोंदवले आहे की हे ‘सुधारित’ स्टेंट्स सरस आहेत असा शास्त्रीय पुरावा नाही. असा पुरावा सादर करावा अशी या कंपन्यांना नंतर नॅशनल फार्मास्युटिकल प्राइसिंग ऑथोरिटी (एनपीपीए)ने मुभा देऊनही त्यांनी तो मांडला नाही. उलट  एका  प्रसिद्ध कंपनीने दुसऱ्या संदर्भात सादर केलेल्या निवेदनामध्ये स्वत:च नमूद केले आहे की या निरनिराळ्या नवीन स्टेंट्समध्ये फारसा फरक नाही. ‘लॅन्सेट’ या नावाजलेल्या वैद्यकीय नियतकालिकात अलीकडे प्रसिद्ध झालेल्या संशोधनानुसार नवा, ‘विरघळणारा’ स्टेंट बसवल्यावर रक्ताची गुठळी होण्याचे प्रमाण तुलनेने उलट जास्त आहे! त्यामुळे ‘एनपीपीए’ने स्टेंट्सचे फक्त दोन प्रकार करून त्यांच्या वेगवेगळ्या किमती ठरवून दिल्या, हे योग्यच आहे. एखाद्या कंपनीने एखाद्या स्टेंटसाठी कमाल किंमत वाढवून देण्याचे ठोस कारण व पुरावा सादर केल्यास औषध नियंत्रण नियमावलीतील परिच्छेद ११(३), ११(४) नुसार किंमत वाढवून मिळवता येईल. शास्त्रीय पुरावा नसतानाही केवळ काही जण म्हणतात म्हणून सरकारने निर्णय बदलू नये. स्टेंट बसवल्यामुळे किती आयुष्य वाढते याचा व भारतातील सरासरी दरडोई राष्ट्रीय उत्पादन याचा एकत्रित विचार करून एका स्टेंटसाठी किती खर्च करणे भारतामध्ये परिणामकारक ठरेल याचा एनएचआरसीने खोलात अभ्यास केला. त्यासाठी त्यांनी जागतिक आरोग्य संघटनेने वापरलेले निर्देशांक वापरले. त्यांना आढळले की स्टेंटची किंमत २८,००० रु. असेल तर ती कॉस्ट-इफेक्टिव्ह  ठरेल. (एनपीपीए)ने ठरवलेली कमाल नियंत्रित किंमत (२९,६०० रु.) याच्या जवळपास आहे.

‘स्टेंट’ची नियंत्रित किंमत कशी ठरवावी हा खूप गुंतागुंतीचा मुद्दा आहे. एनपीपीएने त्यावर बराच विचारविनिमय करून वरील किंमत ठरवली. कंपन्यांचे म्हणणे आहे की नियंत्रणाखालील औषधांच्या ‘नियंत्रित किमती’ ठरवण्यासाठी २०१३ पासून जो फॉम्र्युला सरकार वापरत आहे तोच ‘स्टेंट’साठी वापरावा. ज्या कंपन्यांचा बाजारपेठेत १% पेक्षा जास्त वाटा आहे अशा सर्व कंपन्यांनी ठेवलेल्या किमतींची सरासरी म्हणजे कमाल नियंत्रित किंमत असा तो फॉम्र्युला आहे. तो वापरला नाही म्हणून कंपन्या कोर्टात गेल्या तरी त्यांचा दावा टिकणार नाही. कारण हे कोर्टाला दाखवून देता येईल की हा फॉम्र्युला ‘स्टेंट’साठी वापरला तर स्टेंट्सच्या सध्याच्या जीवघेण्या किमती कमी होणार नाहीत; किंमत नियंत्रणाचा हेतूच बाजूला राहील. त्यामुळे औषध नियंत्रण नियमावलीतील परिच्छेद १९ चा वापर करून एनपीपीएने हे किंमत नियंत्रण आणले आहे आणि ड्रग एल्युटिंग या सर्वात जास्त वापरल्या जाणाऱ्या ‘स्टेंट’ची आयात किंमत व उत्पादन खर्चाबाबतच्या उपलब्ध आकडेवारीवरून २९,६०० रु. ही रास्त अशी कमाल किंमत ठरवली आहे. ती बहुराष्ट्रीय कंपन्यांनाही नक्कीच परवडेल. मात्र वितरक, हॉस्पिटले, काही हृदयरोगतज्ज्ञ यांना भरघोस कमिशन बहुराष्ट्रीय कंपन्या देत होत्या व त्यामार्फत आपले स्टेंट खपवत होत्या ते बंद होईल.

 बिले कमी होतील?

भारतात वर्षांला पाच लाखावर स्टेंट्स बसवले जातात. किंमत नियंत्रणामुळे स्टेंट्सच्या किमती सरासरी ५०,००० रु. नी कमी झाल्या तर रुग्णांचे २५०० कोटी रु. वाचायला हवेत! पण हितसंबंधी मंडळी गप्प बसणार नाहीत. अ‍ॅन्जिओप्लास्टीच्या बिलात स्टेंटचा खर्च २५ ते ४० टक्केच असतो. अ‍ॅन्जिओप्लास्टीसाठी वापरल्या जाणाऱ्या ‘गाईड-वायर’ची, बलूनची किंमत नियंत्रणाखाली नाही. डॉक्टर व हॉस्पिटलांच्या शुल्कावरही नियंत्रण नाही. त्यामुळे अनेक ठिकाणी आता हे सर्व शुल्क वाढवले जाऊन रुग्णांची बिले फारशी कमी होणार नाहीत अशी शक्यता आहे. तशा बातम्याही येऊ  लागल्या आहेत!  हे टाळण्यासाठी यांच्या किमती व हॉस्पिटल-शुल्क यावर नियंत्रण आणायला हवे. दुसरे म्हणजे आजही अनेक अनावश्यक अ‍ॅन्जिओप्लास्टी केल्या जातात हे ब्रिटिश मेडिकल जर्नलसारख्या प्रसिद्ध वैद्यकीय नियतकालिकामार्फत तसेच काही ज्येष्ठ हृदयरोगतज्ज्ञांच्या मुलाखतीमार्फत पुढे आले आहे. स्टेंट्सच्या किमतीवरील नियंत्रणामुळे या अनावश्यक अ‍ॅन्जिओप्लास्टींमध्ये आता वाढ होण्याची शक्यता आहे. हे होऊ नये म्हणून अ‍ॅन्जिओप्लास्टी केव्हा करायची, केव्हा नाही याबद्दल ‘प्रमाणित उपचार मार्गदर्शिका’ बनवून त्या पाळण्याचे बंधन यायला हवे. या बाबतीत विकसित देशांचे अनुकरण करायला हवे. रुग्णांना हवा तो स्टेंट घ्यायचे स्वातंत्र्य असावे असे म्हणणारे याबाबत बोलत नाहीत!

जनहित याचिकेच्या दबावाखाली सरकारने एक चांगले पाऊल उचलले असले तरी त्या आनुषंगिक सर्वच बाबींवर नियंत्रण आणण्यासाठी प्रामाणिक हॉस्पिटल्स, हृदयरोगतज्ज्ञ, सामाजिक कार्यकर्ते यांनी एकत्र येऊन सामाजिक दबाव निर्माण करायला हवा; तरच अ‍ॅन्जिओप्लास्टीसाठीचा खर्च आटोक्यात येईल.

 

डॉ. अनंत फडके

anant.phadke@gmail.com

First Published on March 19, 2017 1:50 am

Web Title: angioplasty and stents for heart disease treatment
  1. P
    paresh
    Mar 19, 2017 at 2:50 pm
    अतिशय माहितीपूर्ण लेख. ‘गाईड-वायर’ची, बलूनची किंमत नियंत्रणाखाली नाही. डॉक्टर व हॉस्पिटलांच्या शुल्कावरही नियंत्रण नाही हे सुद्धा आता थांबायला हवे. दुर्दैवाने बिरेंदर संगवान सारखे लोक दुर्लक्षित राहतात आणि ्ल्या सारखे पहिला पानावर जागा घेतात
    Reply