गेल्या दोन-तीन वर्षांत भारताच्या आर्थिक संरचनेत आणि कार्यपद्धतीत मोठय़ा प्रमाणात बदल झाले आहेत. नियोजन आयोग बरखास्त करण्यापासून नोटाबंदीपर्यंतचे बदल जरी सरकारला योग्य वाटत असले तरी त्याचा परिणाम सामाजिक सेवा आणि पर्यायाने सामान्य जनतेवर होताना दिसत आहे आणि हे जर असेच चालू राहिले तर पुढे जाऊन एका पातळीवर ‘स्मार्ट सिटी’, ‘डिजिटल इंडिया’ उभारण्यामध्ये यामध्ये ‘इंडिया’ अग्रेसर असेल, पण दुसऱ्या बाजूला याच ‘भारतातील’ लोकांना अन्न, आरोग्य, रोजगार, पाणी इ. मूलभूत सेवांपासून वंचित राहावे लागण्याची नामुष्की ओढावेल. म्हणून होऊ घातलेले आर्थिक बदल आणि त्यांचे लोकांवर होणारे परिणाम समजून घ्यायला हवेत. सरकारने लागू केलेल्या आर्थिक बदलांचा खोलात जाऊन अभ्यास केल्यास चार मुख्य बदल पुढे येतात. पहिला बदल म्हणजे केंद्र सरकारकडून सर्व राज्यांना दिल्या जाणाऱ्या निधीमध्ये साधारण १० टक्के वाढून ती ३२ टक्क्यांवरून ४२ टक्के इतकी झाली. यामुळे राज्यांना ३० टक्के इतका अबंधित निधी जास्तीचा उपलब्ध झाला आहे. दुसऱ्या बदलामध्ये केंद्र शासनामार्फत राबवल्या जाणाऱ्या कल्याणकारी योजनांसाठीच्या निधीची तरतूद केंद्र सरकारने कमी केली असून त्यामुळे कल्याणकारी योजना बंद केल्या जात आहेत. केंद्र शासनामार्फत आतापर्यंत सुरू असलेल्या सामाजिक क्षेत्रातील एकूण ६६ योजनांपकी २०१७-१८ मध्ये फक्त २८ योजना सुरू ठेवण्यात आल्या आहेत. तिसरा बदल म्हणजे १४व्या वित्त आयोगाने सामाजिक क्षेत्रात कोणत्याही प्रकारची निधीची तरतूद करणे थांबवले असून सामाजिक क्षेत्रामध्ये निधी उपलब्ध करून देण्याची जबाबदारी राज्य सरकारवर टाकली आहे. या बदलाचा परिणाम पुन्हा सामाजिक क्षेत्रावर झाला असून राज्य सरकारच्या पातळीवर राबवण्यात येत असलेल्या १२०० कल्याणकारी योजनांना कमी करून फक्त ३०० योजना चालू ठेवण्याचा घाट सरकारने घातला आहे आणि चौथा महत्त्वाचा बदल म्हणजे १४व्या वित्त आयोगाचा अबंधित निधी हा थेट स्थानिक स्वराज्य संस्था आणि शहरी स्थानिक गटांना देण्यात येत आहे. याव्यतिरिक्त जीएसटी करप्रणाली लागू केल्यामुळे राज्य सरकारने स्थानिक पातळीवर लागू केलेल्या व्हॅट आणि विक्री कर, करमणूक कर, ऑक्ट्राय आणि स्थानिक कर हे आता बंद झाले असल्याने राज्य सरकारकडील कर वसूल करण्याची स्वायत्तता संपुष्टात आली आहे. या सगळ्या आíथक बदलांना राज्यांकडून संमिश्र प्रतिसाद मिळत आहे, पण यात शोकांतिका अशी की, जवळपास सर्वच राज्यांनी केंद्र शासनाकडून आलेल्या अबंधित निधीचा वापर पायाभूत सुविधा उभ्या करण्यासाठी चालविला आहे आणि आरोग्य, शिक्षण, पोषण, रेशिनग, रोजगार आणि अशा विविध सामाजिक सेवा/ कल्याणकारी योजना यांवरची सरकारची तरतूद कमी होताना दिसते आहे. या बदलांच्या पाश्र्वभूमीवर ठोस उदाहरण म्हणून सार्वजनिक आरोग्य क्षेत्रावर नेमके कोणते परिणाम दिसून येताहेत, हे सविस्तरपणे पाहू या. २०१७-१८ या चालू आíथक वर्षांसाठीचे प्रत्येक राज्याचे प्रस्तावित अंदाजपत्रक जर बघितले तर सार्वजनिक आरोग्यावरचे बजेट अत्यंत अपुरे असल्याचे समोर येते. त्यामध्ये २०१७-१८ साठी केंद्र आणि सर्व राज्ये मिळून एकूण २ लाख कोटी रुपये (सकल राष्ट्रीय उत्पन्न वा ‘जीडीपी’च्या फक्त १.१८ टक्के) इतकी तरतूद केली आहे. नुकत्याच जाहीर झालेल्या राष्ट्रीय आरोग्य धोरणामध्ये तर हीच तरतूद एकूण जीडीपीच्या २.५ टक्के इतकी करण्याचे आश्वासन केंद्र सरकारने दिले, पण प्रत्यक्षात मात्र निम्मीसुद्धा तरतूद सरकारने केली नसून त्यामध्ये १ लाख ३७ हजार कोटी रु. इतकी तूट आहे. भारतातील प्रत्येक राज्याचा प्रति माणशी आरोग्यावर होत असलेला खर्च बघितला असता जवळजवळ १४ राज्यांचा खर्च हा राष्ट्रीय पातळीवरील सरासरी खर्चापेक्षा (रुपये १५३८/- प्रति व्यक्ती) कमी आहे. या १४ राज्यांची लोकसंख्या एकूण लोकसंख्येच्या ८४ टक्के इतकी आहे. ज्यामध्ये जसे की, उत्तर प्रदेश (रु. ८७८/-), महाराष्ट्र (रु. ९९६/-), बिहार (रु. ८९७/-), मध्य प्रदेश (रु. ९७८/-), राजस्थान (रु. १३०९/-) आणि प. बंगाल (रु. ८०५/-) यांसारख्या मोठय़ा राज्यांचा समावेश आहे. या राज्यांची लोकसंख्या मोठय़ा प्रमाणात असूनदेखील राज्य सरकार आरोग्यावर प्रति माणशी खूप कमी खर्च करीत आहे, तर दुसऱ्या बाजूला १७ अशी राज्ये आहेत की, जी राष्ट्रीय खर्चाच्या सरासरीपेक्षा जास्त खर्च करीत आहेत. विशेष म्हणजे त्यातील सात अशी राज्ये आहेत की, जीडीपीच्या २.५ टक्के इतका आरोग्यावर खर्च करीत आहेत. या सात राज्यांमध्ये अरुणाचल प्रदेश (रु. ६८१९/-), सिक्कीम (रु. ५५५८/-), गोवा (रु. ४३७०/-), मिझोरम (रु. ४२८०/-), पुडुचेरी (रु. ३१६७/-), जम्मू-काश्मीर (रु. २८०७/-) आणि हरयाणा (रु. २६६४/-). ही राज्ये प्रति माणशी एवढय़ा मोठा प्रमाणात खर्च करीत असल्यामुळे तिथल्या सार्वजनिक आरोग्य सेवांत तसेच आरोग्य मानकांमध्ये म्हणजेच लसीकरण, मातामृत्यू, बालमृत्यू बरीच सुधारणा दिसून येते. यातली आणखी एक मेख अशी की, अधिक आरोग्य खर्च करणाऱ्यांपैकी हरयाणा राज्य सोडले तर बाकीच्या राज्यांमध्ये खासगी आरोग्य क्षेत्राचा विस्तार खूप सीमित राहिला आहे. त्यामुळे राज्य सरकारला सार्वजनिक आरोग्य सेवा चांगली आणि दर्जेदार देण्याशिवाय दुसरा पर्याय राहिला नाही आणि त्यामुळे सरकारला सार्वजनिक आरोग्य क्षेत्रात पुरेशा निधीची तरतूद करणे क्रमप्राप्त होते. याविरुद्ध ज्या राज्यांचा आरोग्यावरचा खर्च राष्ट्रीय सरासरीपेक्षा कमी आहे, त्या राज्यांमध्ये खासगी आरोग्य सेवा क्षेत्र मोठय़ा प्रमाणात फोफावलेले दिसते. सार्वजनिक आरोग्य सेवेवर कमी तरतूद करण्यामागे हे एक महत्त्वाचे कारण आहे. या राज्यांबद्दलची अजून एक महत्त्वाची बाब म्हणजे या राज्यांमध्ये सरकारी-खासगी भागीदारीअंतर्गत राबविल्या जाणाऱ्या राष्ट्रीय स्वास्थ्य बिमा योजना, आरोग्यश्री, जीवनदायी, यशस्विनीसारख्या आरोग्य विम्याच्या योजनांचे प्रमाण झपाटय़ाने वाढत आहे. या योजनांचा लाभ घेणाऱ्या लोकांची संख्या २०१२-१३ सालात १४ कोटींवरून २०१५-१६ मध्ये २६ कोटींपर्यंत पोहोचली आहे. याचा अर्थ असा निघतो की, दर वर्षी साधारण रुपये २५००० कोटी इतका पसा सरकारच्या तिजोरीतून खासगी आरोग्य क्षेत्रामध्ये अनुदान स्वरूपात दिला जात आहे आणि एनएसएसओ (राष्ट्रीय सॅम्पल सव्‍‌र्हे संस्था) मार्फत गोळा केलेल्या माहितीनुसार, ज्या राज्यांनी आरोग्य विमाच्या मॉडेलवर जास्त भर दिला आहे, त्या राज्यांमध्ये लोकांचे स्वत:च्या खिशातून आरोग्य सेवेवर खर्च करण्याचे प्रमाण वाढले आहे. यामधून हे नक्की स्पष्ट होते की, विम्याच्या माध्यमातून आरोग्य सेवा दिल्यामुळे सरकारचा पसा खासगी आरोग्य क्षेत्रात वळवला जातोच, पण त्याचबरोबर सार्वजनिक आरोग्य व्यवस्थेवरदेखील पुरेसा निधी दिला जात नाही. यामुळे खासगी आरोग्य क्षेत्रातील बाजारीकरणाला आणखीच वाव मिळतो. हा सगळा अनुभव गाठीशी असतानादेखील नुकतेच निती आयोग आणि आरोग्य व कुटुंब कल्याण मंत्रालयाने खासगी आरोग्य क्षेत्राला सार्वजनिक आरोग्य व्यवस्थेचा कायमस्वरूपी भागीदार बनवण्यासाठीचे मॉडेल उभे करण्याच्या दृष्टीने ठोस पावले उचलली आहेत. त्यामध्ये भारतातील आठ मोठय़ा शहरांमधील सरकारी रुग्णालयांतील जागा किंवा इमारत ३० वर्षांसाठी भाडेतत्त्वावर देऊन ५०/१०० खाटांचे रुग्णालय उभारण्यासाठी खासगी क्षेत्राला प्रायोगिक तत्त्वावर देण्यात येणार आहे, जेणेकरून या सरकारीवजा खासगी रुग्णालयांमधून कॅन्सर, हृदयरोग अशा असंसर्गजन्य आजारांवर उपचार देण्यात येईल. राज्य सरकार अशी रुग्णालये बांधण्यासाठी खासगी क्षेत्राला निधी उपलब्ध करून देणार आहे, ही यामधील एक महत्त्वाची अट असेल. त्याचप्रमाणे सरकारी रुग्णालय उपलब्ध असलेली साधनसामग्री, सोयीसुविधा या खासगी क्षेत्राला उपलब्ध करून देण्यात येतील, हे वेगळे सांगण्याची गरज नाही. हे जर थांबवायचे असेल तर सर्वात आधी सार्वजनिक आरोग्य व्यवस्थेमध्ये बळकटी आणायला हवी आणि त्यासाठी सर्व राज्यांनी दर माणशी रुपये २५००/- इतकी तरतूद करायला हवी. ज्यामुळे सार्वजनिक आरोग्य व्यवस्थेमधून सर्वासाठी मोफत व दर्जेदार आरोग्य सेवा पुरवण्यासाठी लागणाऱ्या पुरेशा मूलभूत सोयीसुविधा, मनुष्यबळ, औषधे, तपासण्या आणि साधनसामग्री यांची उपलब्धता करता येईल. या बरोबरीने अनियंत्रित खासगी आरोग्य क्षेत्र, आरोग्य विम्यांवर सामाजिक नियंत्रण आणण्यासाठी ठोस पावले उचलायला हवीत. या लेखात आरोग्य क्षेत्रातील परिस्थिती सविस्तरपणे मांडली आहे; पण शिक्षण, रोजगार, पोषण, अन्नसुरक्षा, पाणी इ. सामाजिक सेवांची स्थिती अशीच सरकारच्या आíथक बदलांमुळे बिकट होत चालली आहे. त्यामुळे आíथक बदलांचा रोख आणि त्याचे प्रत्यक्ष लोकांवर होणारे परिणाम समजून घेऊन समाजातील सर्व स्तरांवरून योग्य वेळी विरोध होण्याची गरज आहे, अन्यथा नफेखोर खासगीकरणाच्या कब्जात गेलेल्या सामाजिक सेवा स्वीकारण्याशिवाय आपल्याला कोणताही पर्याय राहणार नाही. - रवी दुग्गल, नितीन जाधव rduggal57@gmail.com docnitinjadhav@gmail.com
