News Flash

मेडिक्लेमचं भेदक वास्तव

ग्राहकाला मनस्ताप देणारी ही मेडिक्लेमची व्यवस्था नेमकी चालते कशी?

वेळेवर मेडिक्लेमचा प्रीमियम भरून आपल्या आयुष्याचं नीट नियोजन करणाऱ्यांवर कधी कधी आजार परवडला पण मेडिक्लेम नको असं म्हणायची वेळ येते. का होतं असं? ग्राहकाला मनस्ताप देणारी ही मेडिक्लेमची व्यवस्था नेमकी चालते कशी? तिच्या भेदक वास्तवावर प्रकाशझोत

‘‘चार दिवस ताप हटत नव्हता म्हणून डॉक्टरकडे गेलो, मेडिक्लेम आहे म्हटल्यावर, अ‍ॅडमिटच केलं.. पंचवीस हजार बिल झालं..’’
‘‘त्या हॉस्पिटलमध्ये जायलाच नको, मेडिक्लेम असणाऱ्यांना एक बिल (अधिक रकमेचं) आणि मेडिक्लेम नसलेल्याला दुसरं बिल (कमी रकमेचं) देतात.’’
‘‘मेडिक्लेम आहे म्हणून बिनधास्त ऑपरेशन करून घेतलं आणि क्लेम रिजेक्ट झाला, पन्नास हजारांचा फटका बसला ना आम्हाला.’’
‘‘व्हायरल फिव्हर आणि वय लहान म्हणून डॉक्टरांनी मुलाला अ‍ॅडमिट केलं आणि त्या मेडिक्लेमच्या कंपनीने क्लेम मंजूर करण्यासाठी पैसे मागितले, नाही दिले तर क्लेमच रिजेक्ट केला.’’
हे आणि अशा स्वरूपाचे संवाद हल्ली अगदी हमखास ऐकायला मिळतात. कधी डॉक्टरांनीच अधिक बिल केलं म्हणून, तर कधी विमा कंपनीने क्लेम नाकारला म्हणून, तर कधी एखाद्या आजाराचा विम्यामध्ये समावेश नाही म्हणून. गेल्या काही वर्षांत आरोग्य विमा क्षेत्रात झालेल्या वाढीबरोबरच आलेली ही अ‍ॅटचमेंट फाइल म्हणावी लागेल अशा तऱ्हेने ही चर्चा सुरू असते.
आजार सांगून येत नाहीत. त्यातच बदललेल्या जीवनशैलीने कोणत्या आजाराचा फटका केव्हा बसेल सांगता येत नाही. आयत्या वेळी पैसे कोठून आणणार, बचतीला धक्का लागू नये म्हणून गेल्या दहा वर्षांत अनेक जण सजग होऊन आरोग्य विमा घेऊ लागले आणि त्याचबरोबर तक्रारीदेखील वाढू लागल्या आहेत. त्यामागची कारणं अनेक आहेत. पण त्यातून एकंदरीतच ‘मेडिक्लेमचं वास्तव’ हा सर्वाच्याच चघळण्याचा आवडता विषय होऊन गेला आहे. आरोग्य विमा कोणासाठी उतरवायचा, स्वत:साठी की डॉक्टरांसाठी, की विमा कंपनीच्या फायद्यासाठी अशी चर्चा रंगताना दिसते. म्हणूनच या तक्रारी नेमक्या आहेत काय आणि त्यात नेमकी चूक कोणाची हे एकदा तपासून पाहण्याची गरज निर्माण होते.
अर्थात त्यासाठी एकंदरीतच ही रचना कशी आहे हे थोडक्यात समजून घ्यावं लागलं. साधारण १९८६ च्या आसपास आपल्याकडे आरोग्य विमा सुविधा उपलब्ध झाली. आज आपल्या देशात चार सार्वजनिक क्षेत्रातील आणि वीसहून अधिक खासगी कंपन्या आरोग्य विमा सुविधा पुरवितात. ही रचना दोन टप्प्यांत विभागली आहे. आरोग्य विमा पुरवणारी कंपनी, एजंट आणि ग्राहक (किंवा ग्रुप पॉलिसी असेल तर ग्राहक जेथे काम करत आहे ती कंपनी, एजंट आणि विमा कंपनी) हा पॉलिसी घेण्याच्या पहिल्या टप्प्यातील प्रवास. विमाधारक जर आजारी पडला आणि त्याला रुग्णालयात दाखल व्हावं लागलं तर उपचारांची रक्कम मिळवण्यासाठी विमाधारक, हॉस्पिटल, विमा कंपनीने नेमलेला थर्ड पार्टी अ‍ॅडमिनिस्ट्रेटर (टीपीए) आणि विमा कंपनी असा दुसऱ्या टप्प्यातील प्रवास.
हा परतावा दोन प्रकारांनी मिळवता येतो. उपचारांचा सर्व खर्च स्वत:च्या खिशातून करून मग विमा कंपनीकडून परतावा मिळवणे किंवा विमा कंपनीच्या नेटवर्कमध्ये संबंधित रुग्णालय येत असेल तर कॅशलेस सुविधेचा लाभ घेऊन उपचाराचा खर्च परस्पर हॉस्पिटलला मिळतो. परतावा मिळवून देण्याच्या कामी विमाधारक आणि विमा कंपनीच्या मध्ये, विमा कंपनीने नेमलेला टीपीए मध्यस्थाची भूमिका बजावते. रुग्णाकडून आलेला क्लेम, त्यासंबधीची कागदपत्रे आणि इतर घटनाची फेरतपासणी करुन रुग्णाला किती रक्कम मंजूर करायची याची जबाबदारी टीपीएकडे असते.
विमाधारक हॉस्पिटलमध्ये जातो आणि जेव्हा त्याला अ‍ॅडमिट करण्याची गरज निर्माण होते तेव्हा पहिला प्रश्न विचारला जातो मेडिक्लेम आहे का? आणि हीच तक्रारींची सुरुवातीची पायरी ठरते. या संदर्भात सध्या अनेक आरोप-प्रत्यारोप ऐकायला येतात. एक म्हणजे डॉक्टर अथवा संबंधित हॉस्पिटल रुग्णाकडे विमा संरक्षण आहे म्हटल्यावर अ‍ॅडमिट तर करतातच, पण त्याचबरोबर रुग्णालयाचा अधिकाधिक फायदा कसा करून घेता येईल हे पाहतात (म्हणजे महागडी रूम सुविधा व अन्य सुविधा. त्याचबरोबर विमासंरक्षण आहे म्हणून नेहमीच्या दरापेक्षा अधिक पैसे आकारणे). हे असे लगेच अ‍ॅडमिट करण्यावर डॉक्टरांचे म्हणणे असे असते की, विमा संरक्षण आहे म्हणून अ‍ॅडमिट झाले तरी चालेल अशीच पेशंटची मानसिकता असते. एकदाच काय ते साऱ्या तपासण्या होऊ देत, पण लवकर बरे करा, असा पेशंटचा सूर असतो. अ‍ॅडमिट झाल्यानंतरच्या टप्प्यावर पुन्हा एका मुद्दय़ावर दोन भिन्न मतं दिसून येतात. विमाधारक स्वत:च्या खिशातून खर्च करीत असेल तर ‘‘आमच्याकडे विमा संरक्षण आहे म्हणूनच आम्हाला आयसीयू आणि महागडय़ा खर्चात पाडले जात आहे.’’ अशी भूमिका विमाधारक घेताना दिसतो. आणि कॅशलेस सुविधा असेल तर परस्पर खर्च होतोय तर आपण कशाला विचार करा, अशीदेखील भूमिका दिसून येते.
या दोन्ही प्रकारांत काही मूलभूत प्रश्न निर्माण होतात. परतावा मिळवताना काही अडचणी आल्या, परतावा मिळाला नाही किंवा जर काही रक्कम नामंजूर झाली तर ग्राहकाला मोठा फटका बसतो. विमा संरक्षण आहे म्हणून हॉस्पिटलमध्ये व्यवस्थित खर्च झालेला असतो किंवा विमाधारकच मोठय़ा हॉस्पिटलकडे गेलेला असतो. खिशातून थेट पैसे गेले असल्यामुळे तो त्रस्त तर होतोच, पण एकंदरीतच विमा या संकल्पनेबद्दल त्याच्या मनात अढी बसते. सूर नकारार्थी होतो. यातल्या दुसऱ्या मोठय़ा धोक्याची आजवर फारशी चर्चाच झालेली नाही. तो आहे कॅशलेस सुविधेबाबत. ही सुविधा असेल तर आपण खर्चाकडे पाहत नाही, पण आपल्या विमा संरक्षणातून त्या वर्षी तेवढी मोठी रक्कम कापली गेली असल्याने उर्वरित काळासाठी जर काही गरज भासलीच तर संरक्षणाची रक्कम कमी झालेली असते.
परतावा मंजूर झाला नाही किंवा कमी प्रमाणात झाला तर विमाधारक मग ग्राहक न्यायालय, विमा लोकपाल (इन्शुरन्स ओंबसमन) असे पर्याय अवलंबतो. मग मनस्ताप आणि खर्च या चक्रात अडकतो. मग वर्षांनुवर्षे खेटे घालणं सुरू राहतं. त्यातून पैसे मिळालेच तर ठीक नाही तर सोडून द्यायचे. परताव्याची रक्कम कमी असेल तर अनेक जण या पुढील टप्प्यावर जातदेखील नाहीत.
हॉस्पिटलची वाढती बिलं, मग ती रुग्णाच्या पैशाने असो की विमा कंपनीच्या, परताव्यातील विविध अडचणी आणि अशा कारणांमुळे होणारे वाद, यातून एकंदरीतच हे क्षेत्रं गेल्या काही वर्षांत अनेक आरोप-प्रत्यारोपांनी घेरलं आहे. अर्थातच वरील साखळीतील सारेच घटक येनकेनप्रकारेण त्याला कारणीभूत आहेत, कधी कधी विमाधारकदेखील.
पेशंटला विमा संरक्षण आहे हे लक्षात आल्यावर हॉस्पिटल्स अधिक खर्चाकडे वळतात. त्यातदेखील असा आरोप केला जातो की कॅशलेस सुविधेमध्ये विमाधारकाची पॉलिसी पाहून क्लेम मंजूर होण्याची शक्यता तपासून टीपीए हॉस्पिटलला अधिक खर्च करण्यास उत्तेजन देते आणि त्या बदल्यात हॉस्पिटल्स्कडून काही लाभ पदरात पाडून घेते, पण यावर कोणीच थेटपणे भूमिका मांडत नाही. नाव न जाहीर करण्याच्या अटीवर एका शल्य चिकित्सकाने याबाबत ‘लोकप्रभा’शी बोलताना सांगितले, ‘‘याबाबतीत सर्वच पातळीवर मोठा भ्रष्टाचार होत असतो.’’ तर दुसरीकडे पेशंट जेव्हा आधी खर्च करून परतावा मिळवण्यासाठी येतो तेव्हा त्या रकमेला कात्री कशी लावता येईल, हे टीपीए पाहते. किंबहुना आपल्या मालकाचा म्हणजे विमा कंपनीचा खर्च कमी कसा होईल हे त्याचे पहिले काम समजले जाते, तर दुसरीकडे विमाधारकदेखील आपण दरवर्षी प्रीमियमचे पैसे भरतो, मग वसूल करायचे अशी भूमिका घेणारेदेखील आहेतच.
या आरोप-प्रत्यारोपाच्या अनुषंगाने या क्षेत्रातील तज्ज्ञांशी चर्चा केली असता काही महत्त्वाच्या गोष्टी लक्षात येतात. हॉस्पिटल्सनी खर्चाची रक्कम वाढवणे किंवा अधिक रकमेची सुविधा घेण्यास विमाधारकास उद्युक्त करणे हे सर्रास होताना आढळते, असे आरोग्य विमा क्षेत्रात कार्यरत असणाऱ्या व गेली चाळीस वर्षे वैद्यकीय व्यवसाय करणाऱ्या खात्रीशीर सूत्राने ‘लोकप्रभा’ला सांगितले.
याबाबतीत आरोग्य विमा क्षेत्रातील काही आघाडीच्या कंपन्यांशी संपर्क साधला असता त्यांनी यावर काहीही प्रतिक्रीया दिली नाही.
दुसरा मुद्दा आहे तो विमा संकल्पना न कळल्यामुळे निर्माण झालेला. मी पैसे भरतोय आणि मला काहीच मिळत नाही ही मानसिकता. त्याचं कारण आपल्या आजवरच्या ‘जीवन विमा योजने’त दडलेलं आहे. आपल्याकडे सुरुवातीपासूनच जीवन विमा हा बचतीचा आणि आपसूकच गुंतवणुकीचा एक चांगला पर्याय म्हणून पाहिला गेला आहे. मृत्यू अथवा अपघातात एखादा अवयव निकामी झाल्यास मिळणारा परतावा यापेक्षा गुंतवणुकीवरील परतावा आणि बचतीचा सोपा मार्ग अशीच आपली धारणा आहे. पण आरोग्य विमा हा तसा नाही, हे अजून आपल्याला पुरते आकळले नाही. त्यामुळे मी पैसे नियमित भरतो, मग मला त्याचा फायदा झालाच पाहिजे, अशी भूमिका अनेकांची असल्याचे दिसून येते. गुंतवणुकीधारित अशी टिपिकल मानसिकता असणारा वर्ग तर यासाठी चार अधिक पैसे मोजायलादेखील तयार असल्याचे या क्षेत्रातील सूत्र सांगतात. त्यातून फायदा झाला पाहिजे, हे गणित मांडूनच हे पैसे मोजले जातात. काही वर्षांपूर्वी आपल्याकडे मोटार विमा क्षेत्रात हा प्रकार बोकाळला होता. आता तोच प्रकार आरोग्य क्षेत्रातदेखील बोकाळत चालला आहे. अर्थात हे सुरळीत होण्यासाठी यातील सर्व घटकांचे हातात हात घालून चालणे गरजेचे असते आणि ते घडत आहे. फक्त यावर कोणी उघडपणे बोलत नाही.
तिसरा मुद्दा आहे तो विमाधारकाच्या अज्ञानातून घडणारा. विमा एजंट जेव्हा पॉलिसी विकण्यासाठी येतो तेव्हा एक ग्राहक म्हणून आपले लक्ष हे केवळ त्यातून मिळणाऱ्या लाभाकडे असते. पण त्याच वेळी विमा कंपनीने घातलेल्या अटींकडे ग्राहकाचे फारसे लक्ष जात नाही. किंबहुना आपण त्या वाचतच नाही. नेमके कोणते आजार त्यात आहेत, कोणते नाहीत हे लक्षपूर्वक पाहत नाही. मुंबई ग्राहक पंचायतीचे चेअरमन अ‍ॅडव्होकेट शिरीष देशपांडे सांगतात की, अशा अज्ञानामुळे आपल्या आजाराला विमा संरक्षण नाही, हे विमाधारकाला क्लेम नाकारल्यावरच कळते. मात्र असे विमा संरक्षण मिळणार नाही हे आपण आधीच करारावर सही करून मान्य केलेले असते. यालाच दुजोरा देताना ज्येष्ठ डॉक्टर आणि कन्झुमर सोसायटी ऑफ इंडियाचे डॉ. एम. एस. कामत सांगतात की, आपण आपल्या पूर्वापार आजारांची माहितीदेखील अनेक वेळा पूर्णपणे देत नाही. मग अशा वेळी या आजारांना विमा संरक्षण नाकारण्याची तरतूद आपणच सही केलेल्या करारात असल्यामुळे आपण असहाय होतो.
अर्थात एका घटकाला मात्र अनेक फायदे मिळतात. तो म्हणजे समूह विमा घेणारा वर्ग. गेल्या काही वर्षांत आपल्याकडे जसजसा कॉर्पोरेट क्षेत्राचा विस्तार वाढत गेला तसतशी एक कॉर्पोरेट संस्कृती रुजत गेली. कंपन्यांनी कर्मचाऱ्यांसाठी द्यावयाच्या सुविधेमध्ये आरोग्य विम्याचा समावेश झाला आणि आरोग्य विमा कंपन्यांना एकरकमी भल्यामोठय़ा रकमेचा प्रीमियम भरणारा वर्ग मिळाला. हा वर्ग आपल्याकडेच असावा म्हणून चढाओढदेखील वाढली. प्रचंड वेगाने वाढणाऱ्या काही आयटी कंपन्यांचे वार्षिक प्रीमियम कित्येक कोटींच्या घरात जाणारे असतात. परिणामी कॉर्पोरेट क्षेत्रातील कर्मचाऱ्यांचे क्लेम नाकारले जाण्याची शक्यता अत्यंत कमी असल्याचे अनेक वर्षे विमा क्षेत्रात कार्यरत असणारे आणि एसीजी वर्ल्डवाइडचे विमा व्यवस्थापक प्रशांत जोशी सांगतात. त्यांच्या म्हणण्यानुसार संबंधित पॉलिसी कंपनीने स्वत: घेतलेली असते. कर्मचाऱ्यांना जास्तीत जास्त सुविधा मिळावी या दृष्टीने त्यात अनेक आजारांचा समावेश तर असतोच, पण त्याचबरोबर आधीपासूनच असलेल्या आजारांचा समावेश असतो. ठरावीक आजारांसाठी विमा संरक्षण मिळवण्यासाठी ठरावीक वर्षांची मर्यादादेखील काही प्रमाणात शिथिल केलेली असते. तसेच पूर्वतपासणीदेखील केली जात नाही. त्यामुळेच अशा विमा पॉलिसीचा प्रीमियमदेखील वाढत जातो. (प्रत्येक आजारानुसार अधिभार वाढल्यामुळे). अर्थातच कंपनी त्यात घासाघीस करते. विमा क्षेत्रातील स्पर्धेमुळे कोणी ना कोणी तरी तयार होतोच. अशा वेळी संबंधित समूह आरोग्य विमा योजनेतील विमाधारकांचा क्लेम शक्यतो नाकारला जात नाही. त्याचा फायदा विमाधारकास होत असला तरी त्यातून आपसूकच हॉस्पिटल्सनादेखील फायदा होतो.
एरवी म्हणजे व्यक्तिगत पातळीवर काढलेल्या विम्याबाबत मात्र असे होते की आरोग्याबद्दल जागरूक म्हणून आपण आरोग्य विमा उतरवतो आणि नेमकी गरज असताना त्याचा लाभ मिळत नाही, अशी परिस्थिती झाल्यावर साहजिकच एक प्रकारची अविश्वासाची भावना तयार होते. मग या आरोग्य विम्याचं करायचं तरी काय, असा प्रश्न पडतो.
या पाश्र्वभूमीवर आज देशातील आरोग्य विमा क्षेत्रावर एक दृष्टिक्षेप टाकला तर काय दिसते? २०१२-१३ या आर्थिक वर्षांत १३,९७५ कोटी रुपये प्रीमियम जमा झाला, तर २०१३-१४ या वर्षांत तो १२.०८ टक्क्यांनी वाढून १५,६६३ कोटी रुपयांवर पोहोचला. आपल्या एकूण विमा क्षेत्रात आरोग्य विम्याचा वाटा हा २२.१८ टक्के आहे, पण मोटार आणि आरोग्य विमा या दोन्ही क्षेत्रांतील क्लेमची टक्केवारी १००.७३ इतकी मोठी असून हे प्रमाण इतर विमा क्षेत्रांपेक्षा सर्वाधिक आहे. त्यामुळे या क्षेत्रातील सातत्याने वाढत्या क्लेमची मागणी हे चिंतेचे कारण असल्याचे असल्याचे इन्शुरन्स रेग्युलेटरी अ‍ॅथॉरिटी ऑफ इंडिया (आयआरडीए)च्या वार्षिक अहवालात नोंदवले आहे. २०११-१२ आणि १२-१३ या आर्थिक वर्षांत क्लेमचे प्रमाण हे ९४ टक्केहोते, तर २०१३-१४ मध्ये तेच ९७ टक्के झाले. म्हणजेच थोडक्यात काय तर जेवढा प्रीमियम जमा होता. जवळपास तितकाच तो क्लेमच्या माध्यमातून परत दिला जातो.
आरोग्य विमा क्षेत्रावर केल्या जाणाऱ्या आरोपांमध्ये हॉस्पिटल्सचा अधिक रक्कम मिळवण्याकडे असणारा कल हा पहिल्या क्रमांकावर आहे. दुसरा आरोप पैसे भरतो म्हणून काही तरी परतावा मिळायलाच हवा, अशा दृष्टीने वागणाऱ्यांचा.
आरोग्य विमा क्षेत्रातील तज्ज्ञांनी सांगितल्याप्रमाणे जेथे मेडिक्लेम नाकारला जाणार नाही (समूह विमासारख्या योजना) याची खात्री आहे तेथे खर्चाची रक्कम वाढवण्यास वाव मिळतो. उच्च प्रीमियममुळे अनेक आजार समाविष्ट तर होतातच, पण नियमदेखील शिथिल होतात, पण समूह विम्यातील क्लेम्सचं प्रमाण तब्बल १२० टक्क्यांपर्यंत पोहोचले असते. (याचा अर्थ संबंधित कंपनीतील सर्वच्या सर्व कर्मचारी आजारी पडतात आणि क्लेम करतात असे नाही. तर सुमारे २५-३० टक्केच कर्मचारी १२० टक्क्यांचा क्लेम करतात). परिणामी अधिक पैसे द्यायला लागत असल्यामुळे पुढील वर्षी तीच विमा कंपनी पुढे येण्याची शक्यता कमी असते. स्पर्धेच्या रेटय़ामुळे अन्य कोणी ना कोणी येतोच. आणि हेच चक्र सुरू राहते. या ठिकाणी विमाधारकास म्हणजे कर्मचाऱ्यास असे वाटते की आपल्या खिशातून प्रीमियमची रक्कम जातच नाही, पण अनेक कंपन्यांमध्ये कॉस्ट टू कंपनी (एका वर्षांत कर्मचाऱ्यावर केलेला खर्च) या नावाखाली सदर रकमेचा समावेश असतो. म्हणजे २५-३० टक्के कर्मचाऱ्यांना स्वत: भरलेल्या प्रीमियमचा लाभ होतो, तर उर्वरित केवळ प्रीमियम भरत राहतात.
अशा वेळी विमा कंपन्यांना नफा मिळविण्यासाठी अन्य ठिकाणी हात-पाय मारण्याशिवाय पर्याय राहत नाही. अशा वेळी वैयक्तिक पॉलिसीधारक हा सॉफ्ट टारगेट होतो. त्यातदेखील पॉलिसीचे रेकॉर्ड पाहून निर्णय घेण्याची पद्धतदेखील अलिखितपणे वापरली जाते. येथे पुन्हा एक लक्षात घ्यावे लागेल की, आरोग्य विमा घेणारे सारेच काही आजारी पडून मेडिक्लेम करीत नाहीत. विमाधारकांचा एक मोठा गट क्लेम न करतादेखील नियमित प्रीमियम भरत असतो.
२०१३-१४ वर्षांत २,१६,२३१ लाख आरोग्य विमाधारकांनी एकंदरीत १७,४९,४५४ लाख रुपयांचा रकमेचा प्रीमियम भरला आहे. तर क्लेमचं प्रमाण १०० टक्के आहे. म्हणजेच एक गट काहीही आजार न झाल्यामुळे त्याची गरज म्हणून प्रीमियम भरत असतो आणि त्याच्या आधारावर दुसऱ्यांना आरोग्य खर्चाचा लाभ घेता येतो. वेगाने विस्तारणाऱ्या कॉर्पोरेट गटातील स्वत:ची वेगळी पॉलिसी घेणारा तरुण, बचतीचा फारसा आधार नसलेला तिशीतला तरुण वर्ग, चाळिशीतला वर्ग जो नजीकच्या आजारावर उपाय आणि त्याचबरोबरीने गुंतवणूक म्हणून पाहणारा वर्ग यांचा समावेश या वाढत्या विमाधारकांमध्ये होतो. क्लेमची रक्कम आणि प्रीमियममधला फरक भरून काढण्यासाठी हा नव्याने वाढणारा वर्गच महत्त्वाचा ठरतोय. पण हे प्रमाण जोपर्यंत वाढत नाही, तोपर्यंत विमा कंपन्यांवरील समूह विम्याचे दडपण कमी होणार नाही. ते जेव्हा होईल तेव्हाच रुग्णालयातील खर्चाच्या पलीकडे जात प्रगत देशांप्रमाणे आरोग्य विम्याच्या इतर सुविधांचा लाभ घेता येईल. अन्यथा सध्याच्या परिस्थितीत प्रीमियम भरणारे भरत राहतील, क्लेम करणाऱ्यांना खर्च मिळत राहील आणि हॉस्पिटल्सना आर्थिक लाभ मिळत राहतील. हेच आपल्या आरोग्य विमा क्षेत्राचं आजचं वास्तव आहे.
आरोग्य विमा नियंत्रणातील काही महत्त्वाचे उपाय…
२००६ साली काही प्रकारच्या शस्त्रक्रियेसाठी खर्चाची रक्कम निर्धारित करण्यात आली आहे. त्याला कॅप म्हणून संबोधलं जाते. पण त्यावर एकंदरीतच हॉस्पिटल्समध्ये नाराजी दिसून येते.
ल्ल दोन वर्षांपूवी सार्वजनिक क्षेत्रातील विमा कंपन्यांनी नेटवर्क हॉस्पिटलची स्वत:ची एक स्वतंत्र यादी केली. त्यात सर्व आजारांसाठी खर्च ठरविण्यात आला होता. पण ही कार्यप्रणाली ठरावीक भौगोलिक मर्यादेपुरतीच राहिल्यामुळे त्यातून फारसं काही साध्य होऊ शकले नाही.
ल्ल विमा परताव्यांचे नियमन व्हावे म्हणून टीपीए ही स्वतंत्र व्यवस्था अस्तित्त्वात आली, पण आज ही व्यवस्था म्हणजे सरकारी खाक्याच झाला असल्याचं अनेकांच म्हणणं आहे. क्लेम मागणाऱ्या प्रत्येकाकडेच संशयिताप्रमाणेच पाहण्याची त्यांची वृत्ती वाढत चालल्याचं सांगितले जाते.

आरोग्य विमा क्षेत्रातील सुधारणांसाठी
वेगाने वाढणाऱ्या आरोग्य विमा क्षेत्राचे नियंत्रण आणखीन चांगल्या पद्धतीने व्हावे यासाठी आयआरडीएने डिसेंबर २०१४ मध्ये एका तज्ज्ञ समितीचे गठन केले होते. या तज्ज्ञ समितीचा अहवाल २७ एप्रिल २०१५ रोजी आला असून आरोग्य विमा क्षेत्राच्या सुधारणांसाठी अनेक सूचना करण्यात आल्या आहेत. आरोग्य विमा क्षेत्रातील सर्व घटकांना एकाच छत्राखाली आणण्यासाठी एका स्वतंत्र खात्याची निर्मिती करावी अशी अत्यंत महत्त्वाची सूचना यात करण्यात आली आहे. ‘‘इन्शुअरन्स इज सबजेक्ट मॅटर ऑफ सॉलिसेटेशन’’ या डिस्क्लेमरमध्ये बदल करून ते ‘बिफोर बाईंग, नो द कंडीशन्स अ‍ॅण्ड एक्सक्लुयजन्स, टू मेक ए वेल-इन्फॉर्मड.’’ म्हणजेच पॉलिसी घेण्यापूर्वी अटी व शर्ती, वगळलेल्या बाबी यांची व्यवस्थित माहिती घेऊन त्यानंतर योग निर्णय घ्यावा. घोटाळे, फसवणूक कमी करण्यासाठी स्वतंत्र ‘हेल्थ इन्शुअरन्स फ्रॉड ब्यूरो’ची निर्मिती करण्याची शिफारस देखील या अहवालात करण्यात आली आहे. त्याचबरोबर हेल्थ इन्शुअरन्स व्यवसायाच्या व्याख्येत देखील त्यांनी बदल सुचवला आहे.

अनुभव मेडिक्लेमचा
दोन वर्षांपूर्वी माझ्या वडिलांना झालेल्या सोरायसिस या रोगामुळे गुडघ्यापासून तळपायापर्यंत पाणी निघू लागले. आम्ही घाबरून त्यांना हॉस्पिटलमध्ये अ‍ॅडमिट केले. त्यानंतर ते जवळजवळ १४ दिवस त्या डॉक्टरांनी आम्हाला रक्त द्यायचे आहे, किडनी फेल आहे, लिव्हर खराब आहे म्हणून घाबरवून त्यांना वेगवेगळ्या टेस्ट्स करण्यास सांगितले म्हणण्यापेक्षा त्यांनीच त्या करवून घेतल्या. कारण आमच्या बाबांचा आरोग्य विमा होता. त्यानंतर आम्ही जेव्हा त्यांना विचारले की ज्यासाठी आम्ही आलो आहोत, त्याकडे तुम्ही जरासुद्धा लक्ष दिलेले नाही तेव्हा त्यांनी पहिल्यांदा १४ दिवसांनंतर पायाकडे पाहिले आणि शेवटी पायाचे काहीही केले नाही आणि १७ दिवसांनंतर आमच्या बाबांना डिस्चार्ज दिला. आम्ही प्रायव्हेट नर्स ठेवून त्याचे ड्रेसिंग सुरू केले आणि तो पाय जवळजवळ बरा झाला. म्हणजे हॉस्पिटलमध्ये आमचे आरोग्य विम्याचे एक लाख १५ हजार रुपये पाण्यात गेल्यासारखेच होते.
दोन वर्षांनंतर बाबांचे डाव्या खांद्याचे हाड मोडले म्हणून दुसऱ्या रुग्णालयात दाखल केले. त्या वेळीसुद्धा त्या हॉस्पिटलने डायरेक्ट आयसीयूमध्ये अ‍ॅडमिट केले. मशीन्स लावून टाकल्या. सलाइन चालू केले. खांद्याचा एकदाच एक्स-रे केला. त्यानंतर वेगवेगळे कारण सांगून ते किती गंभीर आजारी आहेत हे सांगितले जात राहिले. आम्ही ऑपरेशन कधी करणार असे विचारत राहिलो, परंतु हिमोग्लोबिन कमी आहे, त्यांना भूल देण्यासाठी जे परसेंटेज पाहिजे ते कमी आहे अशी कारणे पुढे देत राहिले. सलाइनचा मारा तर सतत सुरू होता. मी डॉक्टरांना विचारले की माझे वडील येथे अ‍ॅडमिट करण्यापूर्वी घरात चांगले खात-पीत होते. आता ते खात-पीत का नाहीत. तर त्यांनी मला सांगितले की त्यांची स्थिती खूपच खराब आहे. मी त्यांना विचारले की, ऑपरेशन जर करणार नसाल तर मला त्यांना घरी घेऊन जाण्याची संमती द्या, कारण माझे बजेट वाढत आहे, तर त्यांनी मला सांगितले की, तुमचे मेडिक्लेम आहे ना, मग तुमचे बजेट कसे वाढते आहे. मी त्यांना हेसुद्धा सांगितले की, मेडिक्लेमचे पैसे फुकट येतात का, परंतु त्यांनी वेगवेगळी कारणे सांगून बाबांना तेथून पाठविले नाही. त्या आयसीयूमध्ये कोणालाही थांबण्यास मज्जाव होता, त्यामुळे बाबांना समोर आपली माणसे नाहीत हे पाहून त्यांची स्थिती खराब होत गेली. त्यांनी आठ दिवस खाणे-पिणे सोडले आणि शेवटी त्याचा परिणाम व्हायचा तोच झाला. माझे बाबा इहलोक सोडून देवाच्या दारी निघून गेले.
मला यासाठी कोणाला दोष द्यायचा नाही. फक्त ज्यांनी कोणी मेडिक्लेमच्या पॉलिसी काढली आहे, त्यांनी हा विचार करावा की आपण आपल्या नातेवाइकास अ‍ॅडमिट करीत आहोत, त्या वेळी ते कोणत्या स्थितीत आहेत ते पाहणे. कारण मेडिक्लेम आहे म्हणून डायरेक्ट आयसीयूमध्ये अ‍ॅडमिट करणे म्हणजे आपल्या नातेवाइकास खूप मोठा आजार आहे असे जाणवते. फक्त खांद्याचे हाड मोडले आहे म्हणून आयसीयूची गरज आहे काय, हे पडताळणे जरुरीचे आहे.
किरीट मनोहर गोरे

मी एका नामांकित सार्वजनिक बँकेतील शिपाई. प्रकृती अस्वास्थ्यापायी रुग्णालयात दाखल झालो. अ‍ॅडमिट होण्यासाठी मला जो सल्ला दिला गेला, त्या वेळी पन्नास हजार इतका खर्च सांगण्यात आला होता. मात्र माझ्याकडे बँकेने पुरवलेली आरोग्य विमा सुविधा आहे हे लक्षात आल्यावर मला वरच्या दर्जाची सुविधा घेण्यास सांगण्यात आले. ही सुविधा कॅशलेस नसल्यामुळे मी झालेला तिप्पट खर्च भरला आणि परताव्यासाठी विमा कंपनीकडे अर्ज केला. तेव्हा माझ्या कंपनी पॉलिसीनुसार सदर खर्च मला मिळणार नसल्याचे सांगण्यात आले. केवळ हॉस्पिटलच्या सूचनेनुसार मी वरील वर्गाची सुविधा घेतली होती. जर मी कमी खर्चाची रूम घेतली असती तर तो खर्च किमान माझ्या आवाक्यात तरी राहिला असता.
अनंत पाटील (पेशंटच्या विनंतीवरून नाव बदलण्यात आले आहे)

माझे वडील ८४ वर्षांचे आहेत. जानेवारी २०१४ मध्ये त्यांना बॉम्बे हॉस्पिटलमध्ये दाखल करावे लागले. वयोमानानुसार येणाऱ्या आजारांमुळे त्यांना त्यानंतर पाच वेळा हॉस्पिटलमध्ये न्यावे लागले. आरोग्य विमा असल्यामुळे पाच वेळा खर्चाचा परतावा आम्हाला मिळाला. सहाव्या वेळी जेव्हा त्यांना दाखल केले तेव्हा त्यांना एचआयव्ही झाल्याचे निष्पन्न झाले. त्या वेळी विमा कंपनीने क्लेम नाकारला. खरे तर त्या वेळी वडील न्यूमोनिया ऑफ चेस्टसाठी दाखल झाले होते. वडिलांच्या डॉक्टरांनी एचआयव्ही आणि न्यूमोनियाचा परस्परसंबंध नसल्याचे लिहून दिले होते. तरीदेखील परतावा नाकारला.
एक वेळ विमा कंपनीची ही भूमिका मान्य झाली असती, पण त्यानंतरच्या आर्थिक वर्षांत जेव्हा मी वडिलांच्या विमा पॉलिसीचे नूतनीकरण करावयास गेलो तेव्हा विमा कंपनीने अधिक प्रीमिअम आकारून नूतनीकरण करून दिले. आता मुद्दा असा की, जर विमा कंपनीला एचआयव्हीवर आक्षेप होता, तर त्यांनी नूतनीकरण कशाच्या आधारे केले. म्हणजे एकीकडे परतावा नाकारायचा आणि दुसरीकडे अधिक रक्कम घेऊन नूतनीकरण करायचे. याचा सोक्षमोक्ष लागावा यासाठीच मी आता ग्राहक न्यायालयात गेलो आहे. पुढील आठवडय़ात पहिली सुनावणी असेल.
परताव्याची रक्कम हा माझ्यासाठी फार मोठा घटक नाही, पण विमा कंपन्यांच्या दुटप्पी वागण्याला र्निबध बसावा याचसाठी मी ही केस केली आहे.
मनीष पोद्दार
माझा चार वर्षांचा मुलगा पार्थ आजारी पडला. लहान वय असल्यामुळे डॉक्टरांच्या सल्ल्यानुसार आम्ही त्याला रुग्णालयात अ‍ॅडमिट केले. अनेक उपचार झाले. तेथे कॅशलेस सुविधा उपलब्ध नव्हती. त्यामुळे मुलाला घरी आणल्यावर मी रुग्णालयातील खर्चासाठी अर्ज केला. सर्व कागदपत्रे, पावत्या जोडल्या. त्यानंतर मला विमा कंपनीच्या प्रतिनिधीचा फोन आला. त्याने माझ्याकडून बिलाच्या रकमेनुसार काही टक्केवारी मिळवता येते का याची चाचपणी केली. मी तो कॉल रेकॉर्ड करू शकलो नाही. मी काहीही देण्यास तयार नाही हे त्याच्या लक्षात येता, त्यांनी बिलावर आक्षेप घ्यायला सुरुवात केली. मी त्यांना सांगितले की तुम्ही डॉक्टरकडे जाऊन त्यांना हवे ते विचारा. मी एक पैचादेखील गैरव्यवहार केलेला नाही. त्यानंतर आक्षेप घेणारे काही मेल आले आणि अखेरीस माझा क्लेम रिजेक्ट झाला. परताव्याची रक्कम फार मोठी नसल्यामुळे मी हा विषय फार ताणला नाही.
प्रवीण मानकुवरे

मी स्वत: विमा प्रतिनिधी आहे. माझ्या आईचा आरोग्य विमा उतरवला होता. साधारण दोन-चार महिन्यांत तिला रुग्णालयात दाखल करावे लागले. तेव्हा तिला रुमेटिक हार्ट डिसिज जन्मत:च असल्याचे निष्पन्न झाले. आजपर्यंत या आजारासाठी आम्ही कसलेही औषध घेतले नव्हते, त्यामुळे आम्हाला त्याबद्दल माहितीच नव्हती. अर्थातच ही माहिती आम्ही विमा पॉलिसी घेताना दिली नव्हती. पॉलिसी नियमानुसार आम्हाला परतावा मिळणे शक्य नव्हते, आणि त्या पॉलिसीचा काही फायदा नव्हता. सबब मी ती पॉलिसीच रद्द केली. किरकोळ रक्कम कापून मला प्रीमिअम परत मिळाला. पॉलिसी केव्हा रद्द केली त्यानुसार परतावा मिळतो.
मनीष जुवेकर

आम्हाला मुलगा झाला आणि आमच्या आरोग्य विमा पॉलिसीतील सुविधेनुसार त्यालादेखील पहिल्या दिवसापासून आरोग्य विमा संरक्षण मिळाले. सहाव्या महिन्यात त्याला पोटाचा त्रास होऊ लागल्यामुळे अनेक उपचार झाले. पुण्यातील मोठय़ा रुग्णालयातदेखील नेण्यात आले. त्याच्या आतडय़ाची व्हेन चोकअप झाल्यामुळे त्याच्या पोटात पाणी साठत होते. तीन लाख रुपये खर्च येणार होता. आरोग्य विमा संरक्षण होते म्हणून चौकशी केली, पण विम्यामध्ये अशा आजारांसाठी दोन वर्षांचा प्रतीक्षा काळ होता. त्यामुळे आम्हाला परतावा मिळू शकला नाही.
ल्ल केतन दळवी (पेशंटच्या विनंतीवरून नाव बदलण्यात आले आहे.)

किडनी स्टोनच्या ऑपरेशनसाठी मी हॉस्पिटलमध्ये दाखल झालो. खोलीतील दुसरा रुग्णदेखील किडनी स्टोनसाठीच्या ऑपरेशनसाठीच आला होता. आम्हा दोघांच्या आजारात आणि उपचारांत काहीच फरक नव्हता. पण माझं बिल त्याच्या दुप्पट झाले होते. कारण माझ्याकडे आरोग्य विमा होता. मी सर्व चौकशी केली आणि रुग्णालय व्यवस्थापन आणि डॉक्टरांना वॉर्निग दिली. केवळ माझ्या आरोग्य विम्याचा लाभ रुग्णालयाला करून देण्यासाठी बिल वाढवले तर मी प्रसिद्धीमाध्यमांनाच बोलवेन. ताबडतोब माझं बिल दुसऱ्या रुग्णाएवढेच करून देण्यात आलं. तक्रार केली नसती तर विमा कंपनीला लुबाडून डॉक्टरांचीच धन झाली असती.
कैलास शहापुरे (पेशंटच्या विनंतीवरून नाव बदलण्यात आले आहे.)

आमच्यावर मर्यादा येतात..
– डॉ. पार्थिव संघवी, अध्यक्ष इंडियन मेडिकल असोसिएशन, मुंबई पश्चिम शाखा.
आरोग्य विमा क्षेत्रात जशी वाढ होत गेली तसा आम्ही बिलांच्या रकमा वाढवतो असा आरोप होऊ लागला. पण खरे तर आमच्यावरदेखील अनेक मर्यादा येतात. शस्त्रक्रियांची व अन्य काही आजारांच्या उपचारासाठी पॅकेजेस आणली गेली. पण ती पुरेशी नाहीत. आरोग्य विमा संरक्षण आहे म्हणून अनेक वेळा पेशंटलादेखील उच्च सुविधा हव्या असतात. मग त्या ठरावीक पॅकेजमध्ये हे सारं काही होऊ शकत नाहीत. आणि त्यातदेखील डॉक्टरचे चार्जेस कमीच असतात. बिलाचा बराच मोठा भाग हा हॉस्पिटललाच जातो. रुग्णाने जर कॅशलेस सुविधा घेतली असेल तर विमा कंपन्यांकडून पैसे मिळायलादेखील दोन-चार महिन्यांचा काळ लागतो. त्यातही ग्लोव्हज, नाइफ अशा सर्जिकल उपकरणांचे पैसे दिले जात नाहीत. तसेच संसर्ग होऊ नये म्हणून काही वेळा अधिकच काळजीपूर्वक काम करावे लागते, त्यासाठीचा वेगळा खर्च कॅशलेस सुविधेत अंतर्भूत नसतो. मग अशा प्रकारच्या खर्चाचा भार आम्हालाच पेलावा लागतो. कॅशलेस सुविधेमुळे खूप विपरीत परिणाम झाले आहेत. शस्त्रक्रियेच्या प्रांतात ही परिस्थिती आहे तर इतर आजारांमध्ये हल्ली डॉक्टरदेखील बचावात्मक भूमिका घेताना आढळतात. रिस्क घेण्यापेक्षा चार टेस्ट अधिक करण्याची पद्धत त्याच मानसिकतेतून तयार झाली आहे.

अमेरिकेतलं विमा वास्तव
आरोग्य विमा संदर्भात आपल्याकडे अनेक वेळा अमेरिकेचे उदाहरण दिले जाते. तेथील परिस्थितीवर भाष्य करताना अनिवासी भारतीय अतुल चुंबळे सांगतात की आज अमेरिकेत प्रत्येक नागरिकास आरोग्य विमा घेणे बंधनकारक आहे. आणि तो अत्यंत महागडा देखील आहे. (किमान ११०० डॉलर्स प्रिमीअम). अनेक आस्थापने आपल्या कर्मचाऱ्यांना विमा सुविधा पुरवतात त्यामुळे विमा असावा म्हणून का होईना छोटी-मोठी नोकरी पकडणारे अनेकजण आहेत. विमा संरक्षण नसणे हे दंडपात्र असल्यामुळे तो घ्यावा लागतोच, पण अमेरिकेतील उपचारदेखील प्रचंड महागडे आहेत. त्यामुळे आमच्यासारख्या अनिवासी भारतीयांना भारतात येऊन उपचार करुन घेणे परवडते. न्यू जर्सीतील काही विमा कंपन्या अशा प्रकारची परवानगी देतात, आणि त्यांच्यासाठी ती खूपच फायदेशीर ठरणारी असते. (नि रिप्लेसमेंटची शस्त्रक्रीया जर भारतात केली तर ती २.५ लाख रुपयात होते आणि त्याचसाठी अमेरिकेत २.५ लाख डॉलर्स लागतात.) हा पर्याय संबधित विमा कंपनीला तर फायदेशीर ठरतोच, पण विमाधारकालादेखील सोयीस्कर ठरणारे असते. कारण आज अमेरिकेत तुमच्याकडे आरोग्य विमा असला तरी को-पे म्हणून विमाधारकासदेखील उपचारातील किमान १० टक्के रक्कम भरावी लागते.
आज आरोग्य विमा क्षेत्रात जी परिस्थिती आपल्याकडे आहे, तशीच परिस्थिती अमेरिकेत ६०-७०च्या दशकात होती. आज त्यांनी आरोग्य विमा बंधनकारक केला आहे आणि त्याची किंमत भरमसाठ वाढवली आहे. काही वर्षांनी हीच परिस्थिती आपल्याकडेदेखील येऊ शकते.

आरोग्य विमा घेताना आणि वापरताना
डॉ. एम. एस. कामत सांगतात की, भले जरी हॉस्पिटलने सांगितले की अमुक अमुक सुविधायुक्त रूम आपणास मिळू शकते, तरी आपणच आपलं गणित करून त्यानुसार आवाक्यातलीच सुविधा घेणं श्रेयस्कर. केवळ आहे आरोग्य विमा म्हणून घरी कधीही एसीत न झोपणारा माणूस तेथे मात्र ही सुविधा घ्यायला जातो. दुसरी गोष्ट म्हणजे आपल्याला असणाऱ्या सर्व आजारांची योग्य ती माहिती आरोग्य विमा घेताना जाहीर करावी. विमा प्रतिनिधी मनीष जुवेकर सांगतात की, अनेक वेळा एजंटदेखील केवळ छान छान गोष्टींची माहिती देतात. काही गोष्टी लपवतातदेखील. त्यामुळे पॉलिसी प्लॅन नीट न कळणे हे अनेक वेळा क्लेम नाकारला जाण्यामागचे मुख्य कारण असू शकते. अ‍ॅड. शिरीष देशपांडे सांगतात की, आपण नेमके येथेच गल्लत करतो. आपणास नेमक्या काय सुविधा मिळणार आहेत यापेक्षा काय मिळणार नाहीत, हे काळजीपूर्वक वाचावे. क्लेम नाकारल्या जाणाऱ्या केसेसमध्ये ‘सप्रेसिंग मटेरिअल फॅक्ट’ आणि ‘नॉन डिस्क्लोजर ऑफ प्रि एक्झिस्टेड डिसिज’ या कारणाचे प्रमाण ६० टक्के असल्याचे ते नमूद करतात.
आयआरडीएने ग्राहक हितासाठी स्र्’्रू८ँ’ीि१.ॠ५.्रल्ल ही वेबसाइट तयार केली असून या वेबसाइटवर सर्व प्रकारच्या विमा पॉलिसी खरेदी करताना उपयुक्त ठरतील अशी हॅण्ड बुक आणि इतर पूरक माहिती तेरा भाषांमध्ये दिलेली आहेत. आधीपासूनच असणाऱ्या आजारांसाठीदेखील पॉलिसी मिळते, पण त्यासाठी काही विविक्षित काळ प्रतीक्षा काळ म्हणून जावा लागतो. तसेच काही आजारांसाठी एक वर्षांचा प्रतीक्षा काळ असतो. चष्मा, कॉन्टॅक्ट लेन्स, श्रवणयंत्र, दातांचे उपचार/ शस्त्रक्रिया यासाठी अनेक पॉलिसींमध्ये कसलेही संरक्षण दिले जात नाही. तसेच नवीन पॉलिसी घेतल्यानंतर सुरुवातीच्या ३० दिवसांत अपघात सोडून कोणत्याही प्रकारचा खर्च दिला जात नाही. त्या त्या कंपनीच्या आणि नेटवर्कमधील हॉस्पिटलच्या नियमानुसार काही ठरावीक आजारांसाठी, शहरांसाठी विशिष्ट रक्कम ठरविण्यात आलेली असते. त्याला कॅपिंग असे म्हणतात. त्याची माहीत आपणास हवी.
अशी आरोग्य विमासंबंधी सर्व प्रकारची माहिती या पुस्तिकांमध्ये देण्यात आली आहे. अर्थात त्या त्या विमा कंपनीच्या धोरणानुसार एखाद्या उत्पादनामध्ये बदल असू शकतो.

तक्रार कशी आणि कोठे कराल…
आपला आरोग्य विमा क्लेम जर कंपनीने नाकारला तर सर्वप्रथम कंपनीकडेच तक्रार करावी. त्यानंतर विमा लोकपाल (इन्शुरन्स ओंबसमन)कडे आपण जाऊ शकता. ६६६.्र१िं.ॠ५.्रल्ल आयआरडीएच्या वेबसाइटवर याबद्दल सविस्तर माहिती देण्यात आली आहे. तेथेदेखील आपला क्लेम नाकारला गेला तर ग्राहक न्यायालयाचे दरवाजे खुले आहेत.
कन्झुमर गाइडन्स सोसायटी ऑफ इंडिया (हेल्पलाइन १८००२२२२६२ सकाळी दहा ते सायंकाळी पाच) आणि मुंबई ग्राहक पंचायत (०२२-२२६८ १८३२/३९) या दोन संस्था या संदर्भात तुम्हाला मार्गदर्शन देऊ शकतात.
सुहास जोशी – response.lokprabha@expressindia.com

लोकसत्ता आता टेलीग्रामवर आहे. आमचं चॅनेल (@Loksatta) जॉइन करण्यासाठी येथे क्लिक करा आणि ताज्या व महत्त्वाच्या बातम्या मिळवा.

First Published on September 4, 2015 1:33 am

Web Title: mediclaim
Next Stories
1 इस्लामी दहशतवाद आणि चीनच्या कात्रीत आदिम पाऊलखुणा
2 पर्यटन विशेष : अवाढव्य व भव्य चीन
3 पर्यटन विशेष : महाराष्ट्राची खाद्यमुशाफिरी
Just Now!
X