शस्त्रक्रियागृहाच्या स्वच्छतेपासून साधनांपर्यंत सर्वच बाबतीत निष्काळजी; अतिरिक्त आयुक्तांच्या अहवालातील ठपका

जोगेश्वरी येथील बाळासाहेब ठाकरे ट्रॉमा केअर रुग्णालयात मोतिबिंदूच्या शस्त्रक्रियेनंतर रुग्णांना अंधत्व आल्याच्या घटनेची सखोल चौकशी करून अतिरिक्त आयुक्तांनी अंतिम अहवाल तयार केला आहे. या अहवालानुसार, रुग्णालयातील शस्त्रक्रियागृहाच्या स्वच्छतेपासून साधनांच्या वापराबाबतच्या मार्गदर्शक तत्त्वांच्या अंमलबजावणीपर्यंत साऱ्याच बाबतीत ढिलाई केल्याचा ठपका ठेवण्यात आला आहे.

ट्रॉमा रुग्णालयातील मोतिबिंदूच्या शस्त्रक्रियेनंतर सात जणांना जंतुसंसर्ग झाला असून त्यातील चार जणांना अंधत्व आले. याबाबत दोनदा केलेली चौकशी थातूरमातूर असल्याचे ताशेरे ओढत पालिका आयुक्तांनी अतिरिक्त आयुक्तांना पुन्हा एकदा सखोल चौकशी करण्याचे आदेश दिले होते. त्यानुसार नायर रुग्णालयाच्या नेत्रविभागाच्या माजी प्रमुख डॉ. अनुजा निकोल्सन यांच्या मदतीने अतिरिक्त आयुक्त आय.ए.कुंदन यांनी यासंबंधी १६ जणांची चौकशी करून ११ फेब्रुवारीला आयुक्तांकडे अहवाल सादर केला आहे.

या प्रकरणामध्ये मुख्य दोषी ठरविलेल्या रुग्णालयातील मानद नेत्रतज्ज्ञ डॉ. अरुण चौधरी यांनी सातही शस्त्रक्रियांसाठी एकच साधन (फेको टिप्स) वापरल्याचे मान्य केले. त्यावेळी एकच साधन उपलब्ध असल्याचा त्यांचा दावा आहे. मात्र रूग्णालयाचे अधिष्ठाता डॉ. गणेश शिंदे यांनी केलेल्या प्राथमिक चौकशीत शस्त्रक्रियेसाठीची सात साधने उपलब्ध असल्याचे म्हटले होते. या विसंगतीही तिसऱ्या अहवालात समोर आल्या आहेत. शस्त्रक्रियेनंतर रुग्णांमध्ये संसर्ग झाल्याचे लक्षात येताच औषधे आणि संबंधित सर्व नमुने तपासणीसाठी पाठविण्याची जबाबदारी डॉ. चौधरी यांनी पार पाडली नसल्याचे या अहवालातून स्पष्ट होते.

साधनांचे निर्जंतुकीकरण केल्यानंतर कालमर्यादा नमूद केलेले लेबल लावलेले असते. मात्र या साधनांवर कोणतेही लेबल नव्हते. लेबल तपासण्याची जबाबदारी शस्त्रक्रिया करणाऱ्या डॉक्टरांची असते. मात्र त्यांनीही याकडे दुर्लक्ष करून थेट साधनांचा वापर केला. निर्जंतुकीकरण केलेल्या साधनांच्या नोंदी ठेवल्या जात नाहीत. या नोंदी ठेवण्यासाठी रजिस्टरच उपलब्ध नसल्याची धक्कादायक बाब या अहवालात निदर्शनास आली आहे.

डोळ्यांच्या शस्त्रक्रियेसाठी वापरात येणाऱ्या साधनांचे निर्जंतुकीकरण स्वतंत्रपणे न करता अन्य साधनांसोबत एकत्रितरित्याच केले जात असल्याचे या अहवालात मांडले आहे. शस्त्रक्रियेनंतर कर्मचारी साधने उकळत्या पाण्यात स्वच्छ करतात आणि दुसऱ्या दिवसांपर्यत ट्रे मध्ये तसेच ठेवली जातात. दुसऱ्या दिवशी सकाळी दुसरे कर्मचारी ही साधने निर्जंतुकीकरणासाठी नेतात. खरं तर पाण्यातून स्वच्छ केल्यानंतर त्वरित ही साधने कोरडी करून योग्यरितीने बंद करून ठेवणे गरजेचे आहे. साधनांवर र्निजतुकीकरण केल्याची खात्री करण्याची जबाबदारी ना डॉक्टरांनी पाळली ना परिचारिकांनी. निर्जंतुकीकरणाच्या यंत्रामधील तापमान १२० अंश से.पर्यत गेल्यानंतर जिथे २० मिनिटे ठेवणे अपेक्षित असताना प्रत्यक्षात पाचच मिनिटे ठेवली गेली होती. रुग्णालयातील मुख्य परिचारिकांसह अन्य परिचारिकांनाही शस्त्रक्रियेच्या मार्गदर्शक तत्त्वांचे अर्धवट ज्ञान असल्याचे चौकशीतून दिसून आले.

अहवालातील गंभीर आक्षेप

* साधनांच्या र्निजतुकीकरणाच्या प्रक्रियेची नोंद न करणे. अप्रशिक्षित कर्मचाऱ्यांकडून र्निजतुकीकरणाची तपासणी.

*  या साधनांवर कालमर्यादेची माहिती देणारे लेबल नव्हते.

* शस्त्रक्रियागृहाची स्वच्छता व निर्जंतुकीकरण दर आठवडय़ाला करणे आवश्यक असताना स्वच्छता १५ दिवसांतून एकदा तर, निर्जंतुकीकरण तीन महिन्यांतून एकदा करण्यात येते.

*  नेत्र शस्त्रक्रियेसाठीच्या साधनांची (फॅको) स्वच्छता डॉक्टरांनी करणे आवश्यक असताना ते काम अप्रशिक्षित कर्मचारी हाताळत होते.

स्वच्छतेबाबत अनास्था

रुग्णालयाच्या शस्त्रक्रियागृहात तीन बेसिन उपलब्ध असून त्यातीन दोन गळती होत असल्याने कार्यरत नाहीत. त्यामुळे लादी पुसल्यानंतर मॉब धुणे, शस्त्रक्रियेची साधनांची स्वच्छता आणि डॉक्टराची शस्त्रक्रियेपूर्वी हाताची स्वच्छता या सर्व बाबी एकाच बेसिनमध्ये केल्या जात असल्याचेही या अहवालातून पुढे आले आहे.

रुग्णांचे पुनर्वसन

शस्त्रक्रियेतील त्रुटींमुळे सातपैकी रफिक खान (४८), फातिमाबी (८७), गौतम गवाणे(४५) आणि संगीत राजभर (५०) या चौघांना एक डोळा गमवावा लागला आहे. यातील रफिक आणि गौतम हे चालक असल्याने  त्यांच्या कुटुंबाच्या पुनर्वसनासाठी मदत केली जाईल, असेही या अहवालात सूचित केले आहे.