आरोग्य विमा योजना पोर्टेबिलिटी वाद,विमा कंपन्यांना उच्च न्यायालयाचा तडाखा

केअर हेल्थ इन्शुरन्स लिमिटेडने दाखल केलेली याचिका फेटाळून लावताना न्यायमूर्ती सोमाशेखर सुंदरेसन यांच्या एकलपीठाने विमा कंपन्यांना त्यांच्या कर्तव्याची आठवण करून दिली. विमा कंपनीला पोर्ट केलेल्या योजनेंतर्गत दावा मंजूर करण्याचे आदेश देण्याच्या विमा लोकपालांच्या निर्णयाला याचिकेद्वारे आव्हान देण्यात आले होते. कंपनीची याचिका फेटाळताना, एकदा विमा कंपनीने पोर्टेबिलिटीची विनंती स्वीकारल्यावर, त्याबाबत माहितीपूर्ण निर्णय घेतल्याचे मानले जाते, असेही न्यायालयाने २३ जानेवारीच्या आदेशात स्पष्ट केले.

हा वाद स्टार हेल्थने मूलतः काढलेल्या आरोग्य विमा योजनेशी संबंधित होता. संबंधित योजनाधारकाला टॉन्सिलवर न बऱ्या होणाऱ्या जखमांचा वैद्यकीय इतिहास होता. या जखमांचे निदान नंतर कर्करोगात झाले. विमाधारकाने २०२१ मध्ये केमोथेरपी घेतली होती आणि त्यानंतरच्या उपचारांचा खर्चही मूळ विमा कंपनीने उचलला होता व दावे मंजूर केले होते. जानेवारी २०२२ मध्ये, भारतीय विमा नियामक आणि विकास प्राधिकरणाने (आयआरडीएआय) निर्धारित केलेल्या पोर्टेबिलिटी यंत्रणेअंतर्गत ही योजना केअर हेल्थ इन्शुरन्सकडे पोर्ट करण्यात आली. पोर्ट केलेल्या योजनेमध्ये १३ जानेवारी २०२२ ते १२ जानेवारी २०२३ पर्यंत संरक्षण देण्यात आले होते.

योजनेच्या कालावधीत विमाधारकाला रुग्णालयात दाखल केल्यानंतर, त्याच्या पत्नीने पोर्ट केलेल्या योजनेंतर्गत दावा दाखल केला. मात्र, पोर्टिंगच्या वेळी विमाधारकाने आपल्या कर्करोगाच्या इतिहासाची माहिती दिली नाही, असा दावा करून केअर हेल्थ इन्शुरन्सने हा दावा नाकारला. तथापि, विमा लोकपालांनी विमाधारकाच्या बाजूने निर्णय दिला आणि पोर्टेबिलिटी दरम्यान वैद्यकीय आणि दाव्यांच्या इतिहासाची पडताळणी करण्याची जबाबदारी नवीन विमा कंपनीची असते, असा निर्णय दिला. या निर्णयाला कंपनीने उच्च न्यायालयात आव्हान दिले होते.

वैद्यकीय माहिती तपासण्याची जबाबदारी कंपनीची

पोर्टेबिलिटी-संबंधित तपशील सामायिक करण्यासाठी नियामकाने नियुक्त केलेले आणि इंडियन इन्शुरन्स ब्युरोद्वारे देखरेख केले जाणारे पोर्टल संबंधित वेळी कार्यरत नव्हते. अशा तपशीलाच्या अनुपस्थितीत, विमाधारकाने नव्याने संपूर्ण माहिती देणे आवश्यक होते, असा युक्तिवाद कंपनीतर्फे युक्तिवादाच्या वेळी करण्यात आला. हा युक्तिवाद न्यायालयाने फेटाळला. तसेच, न्यायालयाने आयआरडीएआय (आरोग्य विमा) नियम, २०१६ चे परीक्षण केले आणि पोर्टेबिलिटी हा योजनाधारकांना उपलब्ध असलेला एक वैधानिक अधिकार असल्याचे स्पष्ट केले. योजनेच्या सातत्याशी हा अधिकार संबंधित आहे. नियमांनुसार, नवीन विमा कंपनी विमाधारकाचा पूर्वीचा वैद्यकीय आणि दाव्याचा इतिहास तपासल्यानंतर पोर्टेबिलिटीची विनंती स्वीकारू किंवा नाकारू शकते, असेही न्यायालयाने म्हटले.

हस्तांतरणाच्या सुनिश्चितीसाठी पोर्टेबिलिटी

केअर हेल्थ इन्शुरन्सला आवश्यक माहिती मिळाली नव्हती, तर त्यांनी पोर्टेबिलिटीची विनंती नाकारायला हवी होती. योजना आणि हप्ता स्वीकारल्यानंतर, यंत्रणेतील बिघाडाचे कारण देऊन ते नंतर जबाबदारी नाकारू शकत नाहीत, असे न्यायालयाने म्हटले. पोर्टेबिलिटीचा उद्देश विमा कंपन्यांमध्ये त्रासमुक्त हस्तांतरण सुनिश्चित करणे आहे आणि त्यास नवीन प्रस्ताव म्हणून मानले जाऊ शकत नाही. लोकपालांच्या निर्णयात कोणतीही त्रुटी आढळून येत नाही. त्यामुळे, त्यांचा निर्णय कायम ठेवला जात असल्याचे नमूद करून न्यायमूर्ती सोमाशेखर यांनी कंपनीची याचिका फेटाळली.