News Flash

नूतनीकरणातील खंड पडला तरी विमा भरपाई

विमा कंपन्या दाव्याची रक्कम देणे टाळण्यासाठी काय काय क्लृप्त्या करतील याचा अंदाज घेणे कठीण आहे.

(संग्रहित छायाचित्र)

विमा कंपन्या दाव्याची रक्कम देणे टाळण्यासाठी काय काय क्लृप्त्या करतील याचा अंदाज घेणे कठीण आहे. आरोग्य विमा योजनेच्या नूतनीकरणात खंड पडल्याचे कारण देत मुंबईस्थित वर्षां त्रिवेदी यांचा दावा फेटाळणाऱ्या विमा कंपनीलाही राष्ट्रीय ग्राहक वाद निवारण आयोगाने अशीच चपराक लगावली. खंड पडल्यानंतरही योजनेचे नूतनीकरण करण्यात आले असेल, तर योजना नवीन असल्याचा दावा कंपनी करू शकत नसल्याचा महत्त्वपूर्ण निर्वाळा आयोगाने दिला.

वर्षां यांनी २००१ मध्ये न्यू इंडिया अ‍ॅशुरन्सकडून दोन लाख रुपयांची आरोग्य विमा योजना घेतली होती. त्यानंतर कुठलाही खंड न पाडता त्यांनी या योजनेचे प्रत्येक वर्षी नूतनीकरण केले. पुढे सध्याच्या स्थितीत विम्याची ही रक्कम फारच कमी असल्याचे लक्षात आल्यानंतर वर्षां यांनी ती वाढवण्याचे ठरवले. त्यानुसार २००७ मध्ये त्यांनी कंपनीकडे एक अर्ज करून विम्याची रक्कम दोनवरून पाच लाख रुपये करण्याची विनंती केली. वर्षां यांनी काढलेल्या या आरोग्य विमा योजनेची वैधता १५ ऑक्टोबर २००८ पर्यंत होती. परंतु ही मुदत संपण्याच्या काळात वर्षां या काही कारणास्तव मुंबईबाहेर गेल्या होत्या. त्यामुळे त्यांना योजनेचे वेळीच नूतनीकरण करता आले नाही. मात्र परतल्यावर त्यांनी लागलीच कंपनीला संपर्क साधला आणि योजनेचे नूतनीकरण करण्याची विनंती केली. १९ नोव्हेंबर २००८ रोजी त्यांनी नूतनीकरणाचा हप्ताही कंपनीकडे जमा केला. त्यामुळे योजनेच्या नूतनीकरणात खंड पडूनही कंपनीने त्यांच्या नावे असलेल्या योजनेचे त्याच दिवशी नूतनीकरणही केले. त्यानुसार १८ नोव्हेंबर २००९ पर्यंत योजनेच्या वैधतेची मुदत वाढली.

त्यादरम्यान म्हणजेच मे २००९ मध्ये वर्षां यांची तब्येत अचानक बिघडली. त्यांना ओटीपोटात दुखून रक्तस्राव होऊ  लागला. परिणामी ५ जून रोजी वर्षां यांना ब्रीच कॅण्डी रुग्णालयात दाखल करण्यात आले. त्यानंतर त्यांच्यावर शस्त्रक्रिया करण्यात येऊन गर्भाशयातील फायब्रॉईड काढण्यात आले. काही दिवस रुग्णालयात ठेवण्यात आल्यावर १० जून रोजी वर्षां यांना घरी पाठवण्यात आले. या शस्त्रक्रियेसाठी २ लाख ९ हजार २१३ रुपये खर्च झाले. त्यामुळे प्रकृती सुधारल्यानंतर वर्षां यांनी व्हिदाला हेल्थ या त्रिपक्षीय कंपनीकडे उपचाराचा खर्च मिळण्यासाठी दावा केला. न्यू इंडिया अ‍ॅशुरन्सने विम्याच्या दाव्याच्या प्रक्रियेसाठी कंपनीची प्रशासक म्हणून नियुक्ती केली होती. त्यामुळे वर्षां यांनी नुकसानभरपाईच्या दाव्यासाठी व्हिदाला हेल्थकडे अर्ज केला. परंतु वर्षां यांचा दावा कंपनीने फेटाळून लावला. योजनेच्या नूतनीकरणात खंड पडल्याचे कारण पुढे करत हा दावा फेटाळण्याचे कंपनीकडून वर्षां यांना सांगण्यात आले. मात्र या सगळ्या प्रकाराने संतापलेल्या वर्षां यांनी कंपनीला धडा शिकवण्याचा निर्णय घेतला. त्यानुसार त्यांनी दक्षिण मुंबई ग्राहक तक्रार निवारण मंचाकडे धाव घेत कंपनीविरोधात तक्रार नोंदवली.

कंपनीनेही वर्षां यांच्या तक्रारीला उत्तर दिले. त्यात त्यांनी वर्षां यांच्या आधीच्या योजनेच्या नूतनीकरणात ३३ दिवसांचा खंड पडल्याने त्यांना नवी योजना देण्यात आली. तसेच नव्या योजनेनुसार, पहिल्या दोन वर्षांपर्यंत फायब्रॉईड्सच्या शस्त्रक्रियेला संरक्षण देण्यात आलेले नाही, असा दावा कंपनीने केला. त्यामुळेच वर्षां यांचा दावा फेटाळण्याचा निर्णय योग्य असल्याच्या आपल्या भूमिकेचे कंपनीकडून समर्थन करण्यात आले. मंचाने मात्र वर्षां यांची तक्रार योग्य ठरवली. तसेच वर्षां यांना दाव्याचे २ लाख ९ हजार २१४ लाख रुपये दावा फेटाळल्याच्या दिवसापासून ६ टक्के व्याजाने देण्याचे आदेश कंपनीला दिले. शिवाय वर्षां यांना २० हजार रुपये नुकसानभरपाई आणि कायदेशीर लढाईसाठी आलेला खर्च म्हणून आठ हजार रुपये देण्याचे आदेशही मंचाने दिले.

कंपनीने राज्य ग्राहक वाद निवारण मंचाकडे या निर्णयाविरोधात धाव घेत अपील दाखल केले. आयोगानेही कंपनीचे अपील योग्य ठरवले. तसेच वर्षां यांचा दावा फेटाळण्याचा कंपनीचा निर्णय योग्य असल्याचा निर्वाळा देत राज्य ग्राहक वाद निवारण आयोगाने मंचाचा निर्णयही रद्द केला.

वर्षां यांनीही हार न मानता राज्य ग्राहक आयोगाच्या निर्णयाला आव्हान देण्याचे आणि आपल्यावरील अन्यायासाठी सुरू केलेली कायदेशीर लढाई पुढे सुरू ठेवण्याचा चंग बांधला. त्यानुसार राज्य ग्राहक वाद निवारण आयोगाच्या निर्णयाविरोधात त्यांनी राष्ट्रीय ग्राहक वाद निवारण आयोगाकडे धाव घेत फेरविचार याचिका दाखल केली. तेथेही कंपनीने उत्तर दाखल करताना राष्ट्रीय ग्राहक आयोगाच्या आधीच्या (न्यू इंडिया अ‍ॅशुरन्स विरुद्ध नानक सिंगला) प्रकरणाचा दाखला देत वर्षां यांचे अपील फेटाळून लावण्याची मागणी केली. योजनेच्या नूतनीकरणात खंड पडला असेल तर नूतनीकरणानंतर अशी योजना नवीन असल्याचा निर्वाळा निकालात देण्यात आला आहे. हा निर्णय वर्षां यांच्या प्रकरणातही लागू होत असल्याचा दावा कंपनीतर्फे करण्यात आला.

राष्ट्रीय ग्राहक आयोगाने मात्र या प्रकरणात आणि त्रिवेदी यांच्या प्रकरणात फरक असल्याचे स्पष्ट केले. तसेच वर्षां यांच्या प्रकरणात खंड पडल्यानंतरही योजनेचे नूतनीकरण आधीच्या योजने क्रमांकाच्या आधारेच करण्यात आल्याकडे लक्ष वेधले. त्यामुळे वर्षां यांच्या योजनेचे नूतनीकरण करण्यात खंड पडला असला तरी त्यांना नवी योजना देण्यात आल्याचा कुठलाही पुरावा नाही वा कंपनी तो सादर करू शकलेली नाही. उलट त्यांच्या आधीच्या योजनेचेच नूतनीकरण करण्यात आल्याचे पुढे आलेल्या पुराव्यांतून स्पष्ट होत आहे, असे आयोगाने नमूद केले. म्हणूनच कंपनीने वर्षां यांचा दावा फेटाळण्याचा निर्णय योग्य म्हणता येणार नाही, असेही आयोगाने प्रामुख्याने नमूद केले.

२४ मे २०१८ रोजी याप्रकरणी आयोगाच्या डॉ. एस. एम. कांतीकर आणि डॉ. बी. सी. गुप्ता यांच्या खंडपीठाने निकाल देताना वर्षां यांची फेरविचार याचिका मान्य करत राज्य ग्राहक आयोगाचा आदेश रद्द केला. तसेच खंड पडल्यानंतरही कंपनीने योजनेचे जुन्या क्रमांकाच्या आधारे नूतनीकरण केले केले असेल, तर योजना नवीन असल्याचा दावा कंपनी करू शकत नाही, असा निर्वाळा आयोगाने दिला. त्याचमुळे वर्षां यांच्या आरोग्य विमा योजनेत खंड पडल्यानंतरही ती योजना पुढेही तशीच सुरू ठेवण्याचे मान्य करण्याचे आयोगाने कंपनीला बजावले. एवढेच नव्हे, तर जिल्हा ग्राहक मंचाने दिलेला निर्णय योग्य असल्याचे नमूद करत वर्षां यांना जी नुकसानभरपाई देण्याचे आदेश दिले होते त्या नुकसानभरपाईच्या रकमेत आयोगाने आणखी वाढ करून अतिरिक्त २५ हजार रुपये वर्षां यांना देण्याचे आदेश कंपनीला दिले. वर्षां यांना विनाकारण त्रास दिल्यासाठी आयोगाने अतिरिक्त नुकसानभरपाईचे आदेश याप्रकरणी कंपनीला दिले.

prajkta.kadam@expressindia.com

लोकसत्ता आता टेलीग्रामवर आहे. आमचं चॅनेल (@Loksatta) जॉइन करण्यासाठी येथे क्लिक करा आणि ताज्या व महत्त्वाच्या बातम्या मिळवा.

First Published on August 22, 2018 12:46 am

Web Title: insurance reimbursement even if there is a break in renewal
Next Stories
1 ‘अबोली’च्या मार्गात काटे!
2 २० तासांच्या अथक प्रयत्नांनंतर ‘भाग्यलक्ष्मी’ किनाऱ्यावर
3 डॉ. आंबेडकर सांस्कृतिक केंद्राचा मार्ग मोकळा
Just Now!
X