केंद्रीय अर्थमंत्री अरुण जेटली यांनी आरोग्य क्षेत्राला केंद्रस्थानी ठेवून यंदाचा अर्थसंकल्प जाहीर केल्याचे कौतुक सत्ताधारी पक्षाच्या नेत्यांनी केले. ५ लाख रुपयांच्या आरोग्य विमा योजनेचे ‘गिफ्ट’ मोदी सरकारने जनतेला दिले, असाही दावा केला गेला. या ‘आयुष्मान भारत’ योजनेतील तरतुदी लक्षात घेता सरकारची ही महत्त्वाकांक्षी योजना सामान्य जनतेपेक्षा विमा कंपन्या तसेच कॉर्पोरेट रुग्णालयांनाच फायदेशीर ठरण्याची शक्यता आहे. या निमित्ताने या योजनेची चिकित्सा करणारा लेख.. या वर्षीचा अर्थसंकल्प मांडताना अर्थमंत्री जेटली यांनी ‘सरकारी पैशाने चालणारा जगातील सर्वात मोठा आरोग्य कार्यक्रम’ अशा शब्दात ‘आयुष्मान भारत’ व ‘राष्ट्रीय स्वास्थ्य संरक्षण योजने’ची घोषणा केली. त्यानुसार १० कोटी गरीब लाभार्थी कुटुंबांना रुग्णालयात भरती झाल्यानंतर आलेल्या बिलापोटी ५ लाख रुपयांचे संरक्षण मिळणार आहे, तर उर्वरित ८० कोटी जनता या योजनेच्या कक्षेच्या बाहेर राहणार आहे. २०१४ च्या लोकसभा निवडणुकीच्या घोषणापत्रात भाजपने सत्तेवर आल्यावर सर्वासाठी आरोग्य सेवा देण्याची हमी दिली होती. त्या दृष्टीने गेल्या तीन वर्षांत केंद्र सरकारला फारसे काही ठोस करता आलेले नाही. मोदी सरकारने नवीन राष्ट्रीय आरोग्य धोरण जाहीर करायलाच तीन वर्षे लावली. निवडणुकीपूर्वी या शेवटच्या अर्थसंकल्पामधील ५ लाखांच्या आरोग्य विम्याची ही आकर्षक वाटणारी योजना धक्कातंत्राचे उत्तम उदाहरण वाटते. मात्र यामुळे येत्या लोकसभा निवडणुकीच्या अजेंडय़ावर आरोग्याचा मुद्दा केंद्रस्थानी येणार आहे. सर्वात मोठी आरोग्य योजना! जगातील तथाकथित सर्वात मोठा आरोग्य कार्यक्रम सुरू करताना आरोग्य विभागाच्या अर्थसंकल्पामध्ये काहीही वाढ करायची नाही, अशी अवघड जादूई कला केवळ जेटलीच साधू शकतात! गेल्या वर्षीच्या (२०१७-१८) सुधारित अंदाज पत्रकानुसार आरोग्य विभागाचा अर्थसंकल्प ५१,५५० कोटी रुपये होता. तो केवळ २.५ % ने वाढवून यावर्षी ५२,८०० कोटी रुपये केला आहे. महागाईचा निर्देशांक लक्षात घेता या वर्षी प्रत्यक्षात आरोग्याच्या अर्थसंकल्पामध्ये वाढ झालेली नाही. या वर्षीच्या आरोग्य विभागाच्या अर्थसंकल्पामध्ये या योजनेसाठी केवळ २००० कोटी रुपयांची तरतूद करण्यात आलेली आहे. ५० कोटी लोकांसाठी २००० कोटी रुपये म्हणजे दर वर्षी प्रति व्यक्ती फक्त ४० रुपयांची तरतूद केंद्र सरकारने केली आहे. यावरून प्रत्येक लाभार्थी कुटुंबाला दर वर्षी ५ लाख रुपयांचे आरोग्य विमा संरक्षण कसे देणार, हा मोठा प्रश्न आहे. यावर अनेक तज्ज्ञांनी प्रश्नचिन्ह उठवल्यावर, नंतर निती आयोगाने स्पष्टीकरण दिले की, या योजनेंतर्गत प्रत्येक कुटुंबाचा प्रीमियम १०८२ रुपये असेल आणि एकूण १०,८२० कोटी रुपये खर्च येऊ शकतो. यातील केंद्राचा वाटा ६४९० कोटी, तर राज्यांचा वाटा ४३३० कोटी रुपये असणार आहे. येत्या काळात शासन गरजेनुसार निधी उपलब्ध करेल, असे आश्वासन दिले आहे. हे म्हणजे ‘वरातीमागून घोडे’ असे झालेय. आधी जगातील सर्वात मोठी आरोग्य योजना म्हणून घोषणा करायची, पण किरकोळ अर्थसंकल्प ठेवायचे. मग टीका झाल्यावर स्पष्टीकरण द्यायचे. सध्याच्या अर्थसंकल्पापेक्षा पाचपट जास्त खर्च येईल असे सांगायचे आणि आम्ही त्याची व्यवस्था पुढे करू असे आश्वासन द्यायचे. हे सर्व अर्थसंकल्प, नियोजन व सुशासन संकल्पनेला धरून नाही. अनेक तज्ज्ञांचा अंदाज सांगतो की, यासाठी किमान २० ते २५ हजार कोटी रुपये लागतील. त्यामानाने सध्याची २००० कोटी रुपयांची तरतूद फारच किरकोळ आहे. त्यामुळे या योजनेची यंदा किती प्रमाणात अंमलबजावणी होईल, याबद्दल गंभीर शंका आहेत. संयुक्त पुरोगामी आघाडी सरकारच्या काळात दारिद्रय़रेषेखालील कुटुंबांसाठी प्रति वर्ष ३०,००० रुपयांची ‘राष्ट्रीय स्वास्थ्य बिमा योजना’ होती. २०१६ सालीच मोदी सरकारने या योजनेचे नाव बदलून ‘राष्ट्रीय स्वास्थ्य संरक्षण योजना’ असे केले, आणि आरोग्य विम्याची रक्कम ३० हजारवरून वाढवून १ लाख रुपये केली. म्हणजे ही नवीन योजना नसून दोन वर्षे जुनी योजना आहे. पण गेल्या दोन वर्षांत या योजनेची फारशी अंमलबजावणी झालीच नाही. त्याला राज्यांचा प्रतिसाद मिळालाच नाही. कारण अनेक राज्य सरकारांनी यापेक्षा मोठय़ा रकमेच्या (प्रति वर्ष प्रति कुटुंब १.५ ते २ लाख रुपये आरोग्य विमा संरक्षण) अशा आरोग्य विमा योजना अगोदरच सुरू केल्या होत्या. उदा. महाराष्ट्रात जीवनदायी आरोग्य योजना. याशिवाय आंध्र प्रदेश, तेलंगणा, कर्नाटक, तमिळनाडू, केरळ, दिल्ली इ. राज्यांत अशा पद्धतीच्या योजना सुरू आहेत. त्यामुळे गेल्या वर्षी अर्थसंकल्पामध्ये या योजनेसाठी राखून ठेवलेल्या रकमेपैकी निम्मे पैसेसुद्धा खर्च झाले नाहीत. आता या जुन्याच योजनेची विमा संरक्षण रक्कम वाढवून प्रति वर्ष प्रति कुटुंब ५ लाख रुपये केलेली आहे. थोडक्यात सांगायचे तर ही योजना जुन्या राष्ट्रीय स्वास्थ्य बिमा योजनेचे काही प्रमाणात बदललेले रूप आहे. आरोग्य विमा योजना, हे खरे उत्तर आहे का? मोदींची ही योजना सरकारने ‘मंजुरी’ दिलेल्या दारिद्रय़रेषेखालील अधिकृत गरीब कुटुंबांसाठी आहे. जी योजना फक्त गरीब कुटुंबांसाठी असते, तिची अंमलबजावणीसुद्धा गरीब पद्धतीने होते. आधीपासून चालू ‘राष्ट्रीय स्वास्थ्य बिमा योजना’ याचे चांगले उदाहरण आहे. नवीन ‘आयुष्मान योजना’ याच योजनेचे थोडे बदललेले रूप आहे, म्हणून या जुन्या मोठय़ा योजनेचा अनुभव बघणे महत्त्वाचे आहे. नॅशनल सॅम्पल सव्‍‌र्हे सांगतो की, राष्ट्रीय स्वास्थ्य बिमा योजनेच्या पात्र लाभार्थ्यांपैकी केवळ ५७% लोकांचे (म्हणजेच ३.५ कोटी कुटुंबे, सुमारे १३ कोटी लोक) या योजनेंतर्गत नोंदणीकरण झाले. सरकारी व्याख्येतील जवळजवळ निम्मे गरीब तिथेच गळाले. पात्र कुटुंबांपैकी ज्यांना रुग्णालयात भरती करण्याची गरज होती, त्यापैकी फक्त १२ टक्के लोकांनाच या योजनेंतर्गत प्रत्यक्षात लाभ मिळाला! संपूर्ण देशात या योजेनेची अशी दयनीय स्थिती असताना, महाराष्ट्रात तर ही योजना पूर्णपणे निकामी ठरलेली आहे. टाटा सामाजिक विज्ञान संस्थेने या योजनेंतर्गत महाराष्ट्रातील २२ जिल्ह्यांतील ६००० पात्र लाभार्थी कुटुंबांचे सर्वेक्षण २०१२-१३ या कालावधीत केले होते. पात्र कुटुंबांपैकी केवळ ११% कुटुंबांना या योजनेचे स्मार्ट कार्ड मिळाले आणि ज्यांना हॉस्पिटलमध्ये भरती होण्याची गरज होती, त्यापैकी केवळ १.२% लोकांना या योजनेनुसार उपचार मिळाले, मात्र विमा कंपन्यांना या योजनेअंतर्गत भरघोस प्रीमियम मिळाले असेल. शेवटी या आरोग्य विमा योजनेचे प्रचंड अपयश लक्षात घेता महाराष्ट्र सरकारने राज्यात ही योजनाच बंद करून टाकली. राष्ट्रीय स्वास्थ्य बिमा योजनेत विमा असतानाही औषधे, फॉलोअप व्हिजिट व ‘वरचा खर्च’ यांवर लोकांना बऱ्यापैकी पैसे मोजायला लागतात. या योजनेमुळे लोकांचा आरोग्यावरचा खर्च कमी होतो का, याबद्दल देशभरात १४ प्रमाणीकृत अभ्यास झाले आहेत (संदर्भ- प्रिंजा २०१७). यातील निम्म्याहून जास्त म्हणजे ८ अभ्यास सांगतात की, उपचारावर लोकांच्या खिशातील खर्च, या योजनेमुळे वाढला आहे. तर फक्त २ अभ्यास सांगतात की, यामुळे काही खर्च कमी होऊ शकलेला आहे. म्हणजे ज्या राष्ट्रीय योजनेवर ‘मोदीकेअर’ आधारित आहे, त्यातून आतापर्यंत सामान्य लोकांचा उपचारावरचा खर्च कमी झालेला नाही. आता याच ‘राष्ट्रीय स्वास्थ्य बिमा योजनेचा’ आधार घेऊन ‘आयुष्मान योजना’ विकसित केली जाणार आहे. सर्व गरजू व पात्र रुग्णांना आवश्यक शास्त्रीय उपचार सहजपणे मोफत मिळणार का; रुग्णालयांच्या पैशाच्या मोहापायी त्यांना अनावश्यक शस्त्रक्रियांना सामोरे जावे लागणार का; औषधे, तपासण्या व फॉलोअप यासाठी लोकांना वेगळे पैसे खर्च करावे लागणार का; थोडक्यात या योजनेची अंमलबजावणी कशी होते यावर याचे यश-अपयश अवलंबून असणार आहे. हेही लक्षात घ्यायला हवे की, देशातील सुमारे ४० कोटी लोक अगोदरच विविध आरोग्य विम्याचे लाभार्थी आहेत. ‘मोदीकेअर’ ज्या ५० कोटी गरीब लोकांपर्यंत पोहचू इच्छित आहे, त्यातील निम्म्याहून जास्त लोक याअगोदरच्या राज्य शासनांच्या विविध आरोग्य विमा योजनांचे लाभार्थी आहेत. या जुन्या योजना आणि केंद्र सरकारची ही योजना यांचा मेळ कसा घालणार हेही तितकेच महत्त्वाचे आहे. विशेषत: बिगर-भाजपशासित राज्यांमध्ये हा प्रश्न जास्त महत्त्वाचा ठरेल. कॉर्पोरेट रुग्णालयांसाठी संधी सध्या अनेक राज्य सरकारे देत असलेला १.५ ते २ लाखांचा आरोग्य विमा मोठय़ा शस्त्रक्रियांसाठी बऱ्यापैकी पुरतो, असा अनुभव आहे. म्हणून सरकारने जाहीर केलेला प्रति कुटुंब प्रति वर्ष ५ लाख रुपयांचा आरोग्य विमा, हे तर्काला धरून वाटत नाही. सरसकट ५ लाख रुपयांचा आरोग्य विमा देण्याऐवजी काही ठरावीक महागडय़ा उपचारांसाठी (उदा. कर्करोग, अवयव प्रत्यारोपण, डायलिसिस इ.) वेगळी वाढीव तरतूद करायला हवी होती. पण आताच्या सरकारच्या धोरणानुसार सरसकट ५ लाख विम्यामुळे खासगी रुग्णालयांची, विशेषकरून मोठय़ा कॉर्पोरेट रुग्णालयांची चांदी होणार आहे. कॉर्पोरेट हॉस्पिटल्सच्या मालकांनी या योजनेचे दिलखुलास स्वागत केले यात नवल नाही. अनावश्यक तपासण्या, अनावश्यक शस्त्रक्रिया यांचे पेव अजून मोठय़ा प्रमाणावर फुटण्याची शक्यता नाकारता येत नाही. देशातील बहुतांशी राज्यांमध्ये खासगी रुग्णालयांच्या नियंत्रणाकरिता कायदा नाही. अशा अनियंत्रित बाजारपेठेत मोठय़ा प्रमाणावर सरकारी निधी ओतणे म्हणजे या बाजारीकरणाला अजून ‘व्हिटॅमिन एम’चे सलाईन लावल्यासारखे आहे. एका बाजूला गोरखपूर आणि नाशिकसारख्या ठिकाणी सरकारी रुग्णालयात सुविधा नसल्यामुळे बालके मरत आहेत, तर दुसऱ्या बाजूला कॉर्पोरेट हॉस्पिटल्सना मोठय़ा प्रमाणावर निधी वळवला जात आहे. या वर्षीच्या अर्थसंकल्पामध्ये जेटली यांनी सार्वजनिक आरोग्य विभागाच्या ‘राष्ट्रीय आरोग्य मिशन’ या अतिशय महत्त्वाच्या उपक्रमाच्या अर्थसंकल्पाला ६७० कोटी रुपयांची कात्री लावली आहे (गेल्या वर्षीच्या ३०,८०१ कोटी रुपयांवरून केवळ आता ३०,१२९ कोटी रुपये). महिला, बालक यांच्या आरोग्यासाठीच्या, लसीकरणासाठीच्या ‘आरसीएच फ्लेक्सी पूल’ निधीमध्ये तब्बल २२९२ कोटी रुपयांची कपात करण्यात आलेली आहे. ही मोठी कपात बघितल्यावर, ग्रामीण भागातील १.५ लाख उपकेंद्रांसाठी म्हणजे हेल्थ वेलनेस सेंटरसाठी १२०० कोटी रुपये दिले, ही घोषणा फिकी वाटायला लागते. जनतेला दाखवलेले ‘अमेरिकन ड्रीम’ ३०,००० कोटी रुपयांचा अर्थसंकल्प असलेला ‘राष्ट्रीय आरोग्य अभियान’ हा कार्यक्रम जेटली यांना ‘सरकारी पैशाने चालणारा सर्वात मोठा आरोग्य कार्यक्रम’ वाटत नाही, पण २००० कोटी रुपयांची नाममात्र तरतूद असलेली राष्ट्रीय स्वास्थ्य संरक्षण योजना मात्र क्रांतिकारी वाटते. यातच त्यांचा सार्वजनिक आरोग्य व्यवस्थेबद्दल असलेला आकस दिसून येतो. विमा योजना म्हणजेच आरोग्य कार्यक्रम ही मांडणी आरोग्य व्यवस्थेला घातक आहे. जगाच्या पाठीवर असा एकही देश नाही ज्यांच्या सरकारने फक्त विमा कंपन्यांना पैसे देऊन ‘युनिव्हर्सल हेल्थकेअर’ म्हणजे सर्वासाठी आरोग्य सेवा हे ध्येय गाठले आहे. सार्वजनिक आरोग्य व्यवस्था सुधारण्यासाठी आवश्यक प्रयत्न न करता, प्राथमिक सेवांचे जाळे न वाढवता, केवळ विमा कंपन्या आणि खासगी रुग्णालये यांच्यावर अवलंबून राहणे म्हणजे आपल्या आरोग्य व्यवस्थेचे ‘अमेरिकनायझेशन’ करणे होय. मोदी, जेटली यांनी भारतीय जनतेला दाखवलेले हे ‘अमेरिकन ड्रीम’ आपल्याला परवडणारे नाही. आधी कळस, मग पाया? नॅशनल सॅम्पल सव्‍‌र्हे सांगतो की, सामान्य जनतेचा सर्वाधिक खर्च हा औषधांवर व ओपीडी केअर यावर होतो. जवळजवळ ७०%. ‘मोदीकेअर’सकट कोणतीही सरकारी आरोग्य विमा योजना ओपीडी केअर कव्हर करत नाही. अशा आरोग्य विमा योजनांचे ‘पॅकेज’ हे केवळ शस्त्रक्रिया व हॉस्पिटलमधील ठरावीक उपचार यांच्यापुरते मर्यादित असते. कोणत्याही आरोग्य व्यवस्थेचा पाया हा प्राथमिक आरोग्य सेवा हा असतो. शस्त्रक्रिया, गुंतागुंतीचे उपचार, महागडी औषधे यांची गरज तुलनेने फार कमी असते. पण आपल्याकडे प्राथमिक आरोग्य सेवा, प्रतिबंधात्मक उपाय यांना फार महत्त्व नाही. प्राथमिक केंद्रे, ग्रामीण रुग्णालय येथे आवश्यक ते सर्व उपचार मिळत नाही. पण जिल्हा पातळीवर मात्र अद्ययावत ‘अतिदक्षता विभाग’, एनआयसीयू यांची सोय. एकदम मरणपंथाला लागल्यावर ‘जीवनदायी’सारख्या योजनांतून इलाज केला जातो. फक्त अशा निवडक सोयींवर अवलंबून राहून आरोग्यमान सुधारणार नाही. ‘आयुष्मान भारत’ तर निश्चित होणार नाही. अशा योजना चकचकीत असतात, मते मिळवणासाठी यांचा उपयोगही होतो, पण यामुळे आरोग्य व्यवस्थेचा आर्थिक डोलारा सांभाळणे अवघड होऊन बसते. आधी कळस, मग पाया असे हे उफराटे सध्याचे धोरण आहे. हॉस्पिटलमधील उपचारांसाठी काही योजना असण्याबद्दल आक्षेप नाही, पण एकूण सध्याची दिशा व फोकस योग्य वाटत नाही. डॉ. श्रीनाथ रेड्डी यांच्या अध्यक्षतेखालील उच्चस्तरीय समितीने २०११ मध्ये आरोग्याच्या अर्थसंकल्पाचा ७० टक्के हिस्सा हा प्राथमिक आरोग्य सेवांवर खर्च करण्याची योग्य अशी शिफारस केली होती. तसेच दिल्ली, केरळ सरकारने ज्या पद्धतीने प्राथमिक आरोग्य सेवा, मोहल्ला क्लिनिक यांना मोठय़ा प्रमाणावर महत्त्व दिले आहे ते अतिशय योग्य आहे. कळसाकडे बघताना पाया जर ठिसूळ असेल, तर आरोग्य व्यवस्थेचे मंदिर खाली कोसळायला वेळ लागणार नाही. या संकटाची जाणीव धोरणकर्त्यांना हवी. थोडक्यात, येत्या निवडणुकीत ही योजना चर्चेचा मुद्दा बनणार असे दिसते. ही आरोग्य विमा योजना नवी नाही. जुनीच योजना जास्त रकमेने सादर केली आहे. आज रोजी त्यासाठी गरजेच्या २० टक्क्यांपेक्षाही कमी रक्कम अर्थसंकल्पामध्ये ठेवली आहे. सध्याची ही योजना निवडणुकीपूर्वी आश्वासन दिल्याप्रमाणे ‘युनिव्हर्सल हेल्थकेअर’च्या जवळदेखील पोहोचणारी नाही. ८० कोटी नागरिक या योजनेच्या बाहेर आहेत. ज्या निम्न मध्यम वर्गाने तसेच अधिकृत गरिबी रेषेवरील कुटुंबांनी भरभरून मते देऊन सरकारला निवडून दिले, त्या वर्गाच्या आरोग्याच्या गरजांकडेसुद्धा सरकारने दुर्लक्ष केले आहे. या आकर्षक घोषणेच्या खोलात गेल्यावर यातील अनेक मर्यादा स्पष्ट होतात. या योजनेचा आर्थिक बोजा कसा सांभाळला जाईल, राज्यांचा प्रतिसाद कसा मिळेल, अनेक राज्यांतील विविध आरोग्य विमा योजनांशी कसा मेळ घातला जाईल हे सध्या मोठे अनुत्तरित प्रश्न आहेत. अनुभव व अभ्यास सांगतात की, आतापर्यंतच्या अशा विमा योजनांमुळे लोकांच्या खिशातून आरोग्यावर होणाऱ्या खर्चाचे प्रमाण फार कमी झालेले नाही. या योजनेतून सामान्य जनता किती आयुष्मान होईल, हे बघावे लागेल. पण विमा कंपन्या आणि मोठय़ा कॉर्पोरेट हॉस्पिटल्सना बराच फायदा होईल, अशी शक्यता दिसते. काहीशी किफायतशीर छोटी-मध्यम रुग्णालये या स्पर्धेत मागे पडतील आणि या योजनेचा आधार घेऊन कॉर्पोरेट हॉस्पिटल्स, सरकारपुरस्कृत विम्याच्या मदतीने मार्केटचा मोठा हिस्सा आपल्याकडे वळवतील. शेवटी ५ लाख रुपयांचा आरोग्य विमा हा प्रत्येकाच्या खात्यात १५ लाख जमा करण्याप्रमाणे ‘जुमला’ ठरू नये, हीच अपेक्षा. डॉ. अभय शुक्ला, डॉ. अभिजीत मोरे (लेखकद्वय सार्वजनिक आरोग्यक्षेत्राशी निगडित आहेत.) abhayshukla1@gmail.com dr.abhijitmore@gmail.com
