पेसमेकर म्हणजे काय, त्याची गरज का निर्माण होते, तो कसा काम करतो याविषयी आपण मागील लेखात माहिती घेतली. आता या लेखात पेसमेकरच्या प्रकारांविषयी जाणून घेऊ.
एककप्पी पेसमेकर (गतिप्रतिसाद यंत्रणेशिवाय)
* अतिशय मूलभूत पेसमेकर
* हृदयाच्या एकाच कप्प्यास निश्चित गतीने स्पंदने देणारा
* काम करताना आवश्यक असलेल्या फक्त तुमच्या हृदयगतीला पुरेसे साहाय्य. एक कप्पा पेसमेकरमध्ये फक्त एकाच लीडचा वापर केलेला असतो व हृदयास स्पंदन देण्यासाठी ते बहुधा उजव्या जिवनिकेत बसवलेले असते. जेव्हा जेव्हा पेसमेकर सुरू होतो, तेव्हा जिवनिका आकुंचित होते व हृदयाचा ठोका पूर्ण होतो. वैद्यकीय परिभाषेत अशा पेसमेकर्सना वी.वी.आय. पेसमेकर्स म्हणतात, यात वी वेन्ट्रिकल.
वी.वी.आय. पेसमेकर हा सर्वात स्वस्त पेसमेकर असून सध्या भारतात बसवण्यात येणाऱ्या पेसमेकरमध्ये याचे प्रमाण सर्वात जास्त आहे. ज्यांचे दैनंदिन व्यवहार कमी श्रमाचे असतात अशा बहुतेक रुग्णांना वी.वी.आय. पेसमेकर पुरेसा असतो व ते कमी शारीरिक कष्टाचे आयुष्य आरामात घालवू शकतात. आपण जास्त श्रमाचे, हालचालीचे काम करतो तेव्हा आपले हृदय आपली गती नैसर्गिकरीत्या वाढविते. मात्र वी वी आय पेसमेकरची गती कष्टाच्या प्रमाणात वाढत नाही. हृदयाच्या पंपिंगची गती वाढविता येत नसल्याने वी.वी.आय. पेसमेकर बसवलेल्या व्यक्ती कितपत शारीरिक श्रम व हालचाली करू शकतील यावर अर्थातच मर्यादा येतात.
सामान्य हृदयात कर्णिकेचे आकुंचन जिवनिकेपूर्वी होते. यामुळे जिवनिकेत पुरेसा रक्तसंचय होतो व त्यामुळे जिवनिकेचे आकुंचन झाले की शरीराच्या विविध अवयवांना रक्त मोठय़ा प्रमाणात पोचवले जाते. ‘वी.वी.आय. पेसमेकर’ फक्त उजव्या जिवनिकेत बसवलेला असल्यामुळे तो निरोगी हृदयाप्रमाणे कर्णिका व जिवनिकेची आकुंचनातली समकालिकता (सीनक्रोनी) सांभाळू शकत नाही. यामुळे हृदयाची पंप करण्याची कार्यक्षमता कमी होण्याची शक्तता असते व परिणामी अवयवांना कमी रक्तपुरवठा होतो. काही वेळा एक कप्पा पेसमेकर उजव्या जिवनिकेऐवजी उजव्या कर्णिकेत बसवला जातो. अशा वेळी जेव्हा पेसमेकर सुरू होतो तेव्हा कर्णिका आकुंचित पावते व ते कंपन निरोगी ए.वी. नोडमार्फत जिवनिकेत पोचते व एक ठोका पूर्ण होतो. म्हणजे निरोगी हृदयाप्रमाणेच जिवनिकेपूर्वी कर्णिकेचे आकुंचन होते व हृदयाची पंपिंग क्षमता अबाधित राहाते.
अशा प्रकारच्या पेसमेकरला ए.ए.आय. पेसमेकर म्हणतात. येथे ए= एट्रियम. ज्या रुग्णांमध्ये हृदयाची गती मंद होण्याचे कारण एस ए नोडच्या दोषामुळे असते, अशाच रुग्णांसाठी ‘ए.ए.आय. पेसमेकर’ची उपाययोजना केली जाते अशा रुग्णांमधील ए.वी. नोड निदरेष असावे लागतात व भविष्यात त्यात कुठलाही दोष उत्पन्न होणार नाही. अशी शक्यता गृहीत धरावी लागते.
द्विकप्पी पेसमेकर (गतिप्रतिसादाशिवाय)
* प्रगत पेसमेकर
* कर्णिका व जिवनिका या दोन्हींमध्ये स्पंदने निर्माण करू शकतो.
* निरोगी हृदयाप्रमाणे काम करून हृदयाचे कार्य अधिक कार्यक्षम होते.
* कमी लक्षणे व जास्त उत्साही व समाधानी जीवनशैली
* भविष्यात इतर प्रकारचे हृदयरोग उद्भवण्याची कमी शक्यता या प्रकारच्या पेसमेकरमध्ये उजव्या कर्णिकेत एक व उजव्या जिवनिकेत बसविलेला एक असे एकूण दोन लीड्स वापरले जातात.
कर्णिका व जिवनिकेतील नैसर्गिक हालचालींचे नियंत्रण यात केले जाते व जेव्हा ही हालचाल होत नाही तेव्हा एक किंवा दोन्ही ठिकाणी याची मदत होते. विद्युतकंपन अशा वेळी निर्माण केले जाते, की कर्णिकेचे आकुंचन जिवनिकेपूर्वी होईल. यामुळे हृदयाचे ठोके नैसर्गिक पडतात. म्हणजेच एक कप्पा पेसमेकरपेक्षा द्विकप्पी पेसमेकर हृदयाची पंपिंग क्षमता जास्त परिणामकारक रीतीने जतन करतात. अशा प्रकारे एक कप्पी पेसमेकरच्या तुलनेत द्विकप्पे पेसमेकर्स हृदयाच्या पंपिंग कार्याच्या नैसर्गिक घडणीच्या जवळ जातात. रुग्णाला ज्या प्रकारचा मंदगती हृदयरोग असेल, त्या प्रकारे आवश्यकतेनुसार व वेगळेपणाने द्विकप्पी पेसमेकर काम करतात.
निरोगी एस.ए. नोड पण हार्ट ब्लॉक असलेल्या रुग्णांसाठीचा द्विकप्पी पेसमेकर
अशा व्यक्तीमध्ये एस.ए. नोड निरोगी असतो, पण हार्टब्लॉकमुळे ठोक्याची गती मंद किंवा अनियमित असते. हा पेसमेकर शरीराच्या गरजेप्रमाणे विद्युतकंपनांची निर्मिती करतो व मागणीप्रमाणे त्याची गती नियंत्रित करतो. हा पेसमेकर, एस.ए. नोडमधल्या कंपनांची नोंद करून कर्णिका आकुंचित होण्याची प्रतीक्षा करतो व त्यानंतरच उजव्या जिवनिकेत कंपने पोचवतो. म्हणजेच, अशा रुग्णांमध्ये हा पेसमेकर जवळजवळ निरोगी हृदयाची नक्कलच करतो.
हे काम खालील प्रकारे होते:
* शरीराच्या मागणीनुसार विद्युतकंपनांची गती बदलणे.
* कर्णिका व जिवनिकेच्या आकुंचनातील समकालिकता सांभाळणे.
वयोपरत्वे ज्यांच्या हृदयाची शक्ती कमी होते व ब्लॉक निर्माण झालेले असतात, अशा प्रौढ/वृद्ध व्यक्तीसाठी त्यांची जीवनशैली राखण्यासाठी द्विकप्पी पेसमेकर खूप उपयोगी ठरतो.
नॉन रेट रिस्पॉन्सिव्ह द्विकप्पी पेसमेकरचे दोन प्रकार उपलब्ध असून त्यांना वी डी डी प्रकारचे व डी डी डी प्रकारचे म्हटले जाते, येथे डी=डय़ुल
वी.डी.डी. पेसमेकर एकच लीड वापरतात. हे लीड एस.ए. नोडमधल्या कंपनाची नोंद करते व ते जिवनिकेत पाठवते. कर्णिकेत याचे कार्य होत नाही, म्हणूनच वी.डी.डी. पेसमेकर फक्त निरोगी एस.ए. नोड पण हार्टब्लॉक असलेल्या रुग्णांसाठीच वापरले जातात.
ज्या रुग्णांचे एस.ए. नोड भविष्यात बाधित होण्याची शक्यता आहे, त्यांच्या बाबतीत हे पेसमेकर सामान्यत: वापरले जात नाहीत. याचे कारण अशा रुग्णांच्या कर्णिकेत पेसमेकर बसवण्याचा जास्त फायदा होतो. डी.डी.डी. पेसमेकरमध्ये दोन लीड्स असतात. एक लीड कर्णिकेवर लक्ष ठेवून स्पंदने देते तर दुसरे जिवनिकेवर लक्ष ठेवून स्पंदने देते. वी.डी.डी. पेसमेकरच्या तुलनेत डी.डी.डी. पेसमेकर वापरण्याचा 
बाधित एस.ए. नोड रुग्णांसाठी द्विकप्पी पेसमेकर
बाधित एस.ए. नोड असलेल्या रुग्णांच्या हृदयाच्या लयीतील समस्या कर्णिकेतल्या डी.डी.डी. पेसमेकरमुळे हृदयाच्या धिम्या लयीस प्रतिबंध होऊन सुरळीत होते. हृदयाची मूळ पंपिंग कार्यक्षमतासुद्धा टिकून राहते. यामुळेच फक्त बाधित एस.ए. नोड असलेले पण हृदयाचा इतर भाग निरोगी असलेले रुग्ण डी.डी.डी. पेसमेकरमुळे मध्यम श्रमाची सामान्य जीवनशैली अंगीकारू शकतात. तसेच वयोपरत्वे हृदय कमकुवत झालेले रुग्ण आपले दैनंदिन व्यवहार सुरळीतपणे करू शकतात. बाधित एस.ए. नोड रुग्णांमध्ये जास्त शारीरिक श्रमांच्या वेळी सायनस नोड शरीराच्या गरजेप्रमाणे रक्तपुरवठा करू शकत नाही. हृदय इतर बाबतीत निरोगी असले तरी द्विकप्पी पेसमेकर नंतरही हे रुग्ण जास्त श्रमाचे/ दगदगीचे आयुष्य जगू शकत नाहीत. अशा रुग्णांसाठी आवश्यक असतात, ते गतिप्रतिसादित द्विकप्पी पेसमेकर.
द्विकप्पी पेसमेकरचे इतर फायदे
निरोगी हृदयात कर्णिका व जिवनिकेच्या समकालिक आकुंचनामुळे पंपिंग क्षमता वाढते. या समकालिकतेमुळे जिवनिका आकुंचित होण्यापूर्वीच त्यात आवश्यक तेवढा रक्तसंचय होतो. यामुळे जिवनिकेच्या प्रत्येक आकुंचनाबरोबर सर्व अवयवांना योग्य प्रमाणात रक्तपुरवठा होतो. ज्या रुग्णांमध्ये वी.वी.आय. पेसमेकर बसवलेले असतात त्यांच्या कर्णिकेच्या व जिवनिकेच्या आकुंचनात सुसूत्रता नसते. अशा रुग्णांमध्ये चक्कर येणे, धाप लागणे, हृदयाची धडधड वाढणे अशी लक्षणे दिसून येतात व त्यांच्या दैनंदिन कामकाजावर मर्यादा येतात. द्विकप्पी पेसमेकर कर्णिका व जिवनिकेतील सुसूत्रता ठेवतात व वरील लक्षणे रुग्णांमध्ये दिसत नाहीत.
एककप्पा व द्विकप्पी पेसमेकर बसवलेल्या रुग्णांची अनेक चिकित्सकीय अभ्यासात तुलना करण्यात आली आहे. द्विकप्पी पेसमेकर बसवलेले बहुतेक रुग्ण दीर्घकाळापर्यंत निरोगी जीवन जगतात असे या अभ्यासातून आढळले आहे.
गतिप्रतिसादी पेसमेकर्स
गतिप्रतिसादी पेसमेकर्स शरीराच्या गरजेप्रमाणे हृदयाच्या गतीत (ठोके प्रति मिनिट) फेरबदल करतात.
* एककप्पा व द्विकप्पी पेसमेकर- स्वत:ची गती हृदयाच्या गतीप्रमाणे बदलतात.
* शारीरिक कामे करणे शक्य करतात.
* ज्या रुग्णांना संपूर्णपणे निरोगी जीवनशैलीत जगायचे असेल, त्यांच्यासाठी आवश्यक.
* जास्त दगदग सोसू न शकणाऱ्या रुग्णांसाठी अतिशय फायदेशीर अशा रुग्णांमध्ये अगदी थोडी दगदगही हृदयाच्या गतीवर परिणाम करते.
तुमचे निरोगी हृदय दिवसभरात आवश्यकतेनुसार कमी अथवा वेगात काम करत असते. तुम्ही विश्रांती घेत असता किंवा झोपलेले असता तेव्हा ही गती मंद असते. व्यायाम करताना किंवा भावनिक उत्तेजित असताना जास्त रक्तपुरवठय़ाची गरज असते अशा वेळी ठोके जलद पडतात. तुम्ही शारीरिक व मानसिक तणावाखाली असेपर्यंतच्या कालावधीत ही वाढीव हृदयगती राखली जाते व केवळ जेव्हा आपण मोकळे होतो वा आराम करण्याच्या स्थितीत येतो तेव्हाच कमी होते.
आपल्या शरीराच्या गरजेप्रमाणे हृदयाच्या गतीत बदल करण्यासाठी गतिप्रतिसादी पेसमेकर्स खास प्रकारचे संवेदक वापरतात हे काम निरोगी हृदयासारखेच घडते. अशा प्रकारे गरजेनुसार गतीत बदल करण्याच्या यांच्या क्षमतेमुळे या पेसमेकर्सचा दैनंदिन व्यवहार सुरळीतपणे करण्यासाठी खूप उपयोग होतो. चालणे, जिने चढणे, व्यायाम करणे अशा प्रकारची जास्त श्रमाची कामे तुम्ही करत असाल तर पेसमेकर आपोआप जास्त गती देतो व विश्रांतीच्या वेळी ती कमी करतो.
गतिप्रतिसादी पेसमेकर्सची फायदा घेण्यासाठी जास्त दगदग केलीच पाहिजे असे बंधन नाही. उदा. साध्या चालण्याच्या क्रियेसाठी विश्रांतीच्या वेळेच्या ७० ठोके प्रतिमिनिट पासून १०० ठोके प्रतिमिनट गती वाढते. गतिप्रतिसादी पेसमेकर चालण्यासाठी आवश्यक ती गती पुरवू शकतो व त्यामुळे रुग्ण आरामात चालू शकतो, पण गतिप्रतिसादाशिवायचा पेसमेकर बसविलेल्या रुग्णास मात्र चालताना निश्चितच त्रास होईल कारण त्याचा पेसमेकर अशा प्रकारच्या बदलाशी मिळतेजुळते घेऊ शकणार नाही. ज्यांची हृदये वयोपरत्वे कमकुवत झालेली असतात अशा रुग्णांना साध्यासाध्या दैनंदिन हालचालींसाठी जास्त गतीची गरज असते. गतीत आपोआप बदल करू शकणारे गतिप्रतिसादी पेसमेकर अशा रुग्णांना जास्त फायेदशीर ठरू शकतात. सामान्यत: इतर परिस्थितीत निरोगी हृदय असलेल्या तरुणांना मैदानी खेळ, पोहणे, धावणे अशा उच्च कार्यरत जीवनशैलीचा अवलंब करताना हे पेसमेकर्स अत्यंत गरजेचे असतात. बहुतेक रुग्णांना या प्रकारचे आयुष्य जगण्यासाठी गतिप्रतिसादीत पेसमेकर्स आवश्यक ठरतात.
द्विकप्पी गतिप्रतिसादी पेसमेकर
द्विकप्पी गतिप्रतिसादी पेसमेकर अथवा डीडी आर आर पेसमेकर हा आज उपलब्ध असलेला पेसमेकरचा सर्वात अद्ययावत प्रकार आहे. आतापर्यंत पाहिलेल्या चारही पेसमेकर्सपैकी डी डी आर आर पेसमेकर नैसर्गिक निरोगी हृदयाच्या सर्वात समकक्ष कार्य करतो.
* कुठल्याही प्रकारच्या धिम्या गतीच्या हृदयदोषावरील उपचार सुरू असोत, हा पेसमेकर हृदयगतीत आवश्यकतेनुसार बदल करतो.
* हृदयाची मूळ पंपिंग कार्यक्षमता अबाधित ठेवतो.
* रुग्ण एस.ए. नोडबाधित असो किंवा त्याला हार्टब्लॉक असो किंवा हे दोन्ही दोष एकत्रित असोत, हा पेसमेकर हृदयगतीत जास्तीत जास्त परिणामकारकपणे बदल करतो.
अशा प्रकारे सध्या उपलब्ध असलेल्या पेसमेकर्समध्ये डी.डी.आर.आर. पेसमेकर हा बहुउपयोगी व सर्वात परिणामकारक उपचार ठरतो. त्याच्या वा तिच्या धिम्या हृदयगतीचे कारण कोणतेही असो, हृदयाच्या नैसर्गिक कार्याप्रमाणेच काम करून तो रुग्णास सर्वोत्तम स्पंदन उपचार देतो.
द्विकप्पी पेसमेकर्सच्या सर्व फायद्यांबरोबरच डी.डी.आर.आर. पेसमेकर त्याच्या गतिप्रतिसादतेमुळे आणखी परिणामकारक ठरतो.
हृदयविकारी रुग्णांचे पेसमेकरच्या बाबतीत त्यांची पसंती व आयुष्यमानाच्या दर्जाच्या निदर्शकांबद्दल केलेल्या अनेक तौलनिक अभ्यास झालेले आहेत. त्यातून असे आढळून आले आहे, की बहुसंख्य रुग्ण डी.डी.आर.आर. पेसमेकरला प्रथम पसंती देतात.
सुयोग्य पेसमेकरची निवड
कुठलाही पेसमेकर निवडला तरी तो रुग्णांना जास्त निरोगी व सर्व दैनंदिन व्यवहार करता येण्याजोगे आयुष्य जगण्यास मदत करतो.
तुम्हाला असलेला हृदयदोष, तुमची सर्वसाधारण वैद्यकीय प्रकृती, हृदयाची प्रकृती, इतर शारीरिक तंदुरुस्ती व जीवनशैली विचारात घेऊन तुमचे डॉक्टर तुम्हाला कुठला पेसमेकर वापरावा हे सुचवतील. तुमच्यासाठी सर्वोत्तम पेसमेकर निवडणे हे डॉक्टरांचे उद्दिष्ट असते. जेव्हा पेसमेकरची बॅटरी संपू लागते, तेव्हा पेसमेकर बदलावा लागतो. त्यामुळे जी कंपनी पेसमेकर बदलण्याची खात्रीशीर ‘वॉरंटी’ देत असेल अशाच कंपनीची डॉक्टर शिफारस करतात.
एकदा पेसमेकर बसवल्यानंतर त्याची नियमितपणे तपासणी करणे आवश्यक असते. अर्थात अशी तपासणी करण्यासाठी कंपनीने बनविलेला ‘पेसमेकर प्रोग्रॅमर’ आवश्यक असतो. कंपनीतर्फे प्रश्ििक्षत प्रतिनिधी या कामी साहायक म्हणून दिला जाणे गरजेचे असते. म्हणून डॉक्टर एखाद्या कंपनीची शिफारस करताना ज्या कंपनीतर्फे जगभर उच्च दर्जाची स्पर्धात्मक सेवा मिळणे शक्य असेल व कंपनीचे सेवाजाळे सर्वदूर असेल अशीच कंपनी निवडतील. यामुळे जगभर कुठेही फिरताना तुम्हाला पेसमेकर तपासणीची चिंता राहाणार नाही.
पेसमेकर प्रत्यारोपण शस्त्रक्रिया ही सुमारे अर्धा तास चालणारी एक साधीसोपी शस्त्रक्रिया असते. यासाठी ‘ओपन हार्ट सर्जरी’ची गरज नसते. तसेच या शस्त्रक्रियेसाठी फक्त ‘स्थानविशिष्ट भूल’ (लोकल अ‍ॅनेस्थेशिया) देऊन भागते.
पेसमेकर बसवल्यानंतर ज्या कंपनीचा तो पेसमेकर असेल तिच्यातर्फे या पेसमेकरची माहिती असलेली एक पुस्तिका दिली जाते. या पुस्तिकेत पेसमेकरसह जगण्याची संपूर्ण माहिती, त्या पेसमेकरची तांत्रिक माहिती दिलेली असते. पुस्तिका संपूर्णपणे वाचून त्यातल्या सूचनांचे पालन काळजीपूर्वक केल्यास आपल्या शरीरात बसवलेल्या पेसमेकरचा सर्वोत्तम फायदा घेणे शक्य होते.
बहुतांश पेसमेकर छातीच्या वरच्या भागातील नीलेत लीड सरकवून बसवले जातात. हे लीड नीलेतून पुढे हृदयाच्या आतर्प्यत नेले जाते. या लीडचे दुसरे टोक पल्स जनरेटरला (पेसमेकरला) जोडलेले असते. हा पेसमेकर मानेच्या हाडाखाली (कॉलरबोन) छातीच्या बाह्य़त्त्वचेखाली बसवला जातो. पेसमेकर बसवल्यानंतर कोणतीही गैरसोय वा अडचण होत नाही. बरेचसे रुग्ण प्रत्यारोपण शस्त्रक्रियेनंतर दोन दिवसांत घरी जाऊ शकतात. पुढे काही दिवसांत ते पुन्हा सर्व दैनंदिन व्यवहार करू शकतात. हळूहळू अनेक रुग्णांना आपल्याला पेसमेकर बसवला आहे ही वेगळी जाणीवही होत नाही.
डॉक्टरच्या सल्ल्यानुसार पेसमेकरची नियमित तपासणी केली जाते. ही तपासणी डॉक्टर आपल्या दवाखान्यात किंवा रुग्णालयात करतात. तुमची तब्येत, पेसमेकरचा प्रकार व पेसमेकर बसवून किती कालावधी झाला आहे यावर तपासणीचा कालावधी ठरवला जातो. डॉक्टरांनी सुचविलेल्या वेळापत्रकाप्रमाणेच ही तपासणी नियमित करत राहणे हे रुग्णाचे कर्तव्य आहे.
पेसमेकर प्रोग्रॅमर वापरून पेसमेकरची तपासणी
कोणत्याही प्रकारच्या विद्युतभाराचा पेसमेकर यंत्रणेवर परिणाम होऊ नये म्हणून हल्ली बनविण्यात येणाऱ्या सर्व पेसमेकर्सना अंगभूत सुरक्षा व्यवस्था बसवलेली असते. तुमच्या घरी किंवा कार्यालयात ज्या ज्या विद्युत उपकरणांशी तुमचा संबंध येणार आहे त्या सर्वाचा विचार करून ही सुरक्षा यंत्रणा बनविलेली असते. त्यामुळे पेसमेकर बसवलेले रुग्ण टीव्ही, वॉशिंग मशीन, मायक्रोवेव्ह ओव्हन, फॅक्स मशीन्स, संगणक सुरक्षितपणे हाताळू शकतात. ‘एम आर आय’ ही चाचणी पेसमेकरच्या रुग्णांनी करू नये. जेथे मोठय़ा प्रमाणात ‘मॅग्नेटिक फिल्ड’ (चुंबकीय क्षेत्र) असेल, अशा ठिकाणांपासून अशा रुग्णांनी दूर राहावे. विमानतळातील मेटल डिटेक्टरने पेसमेकरला काही त्रास होत नाही.
पेसमेकर बदलणे
सर्व अद्ययावत पेसमेकर दीर्घकाळ चालण्याची क्षमता असलेले असतात. पेसमेकर कोणत्या प्रकारचा आहे व त्याचे कार्य कोणते आहे यावरून तो किती वर्षे चालेल हे ठरवले जाते. त्यामुळे हा काळ वेगवेगळ्या पेसमेकर्ससाठी वेगवेगळा असतो. पेसमेकर तपासणीच्या वेळी डॉक्टर पेसमेकरच्या बॅटरीचे व्होल्टेज तपासतात व अजून किती काळ पेसमेकर चालू शकेल याचा अंदाज घेतात.
बॅटरीज पेसमेकरच्या आत सीलबंद अवस्थेत बसवलेल्या असतात. त्यामुळे बॅटरीज संपल्या की संपूर्ण पेसमेकर बदलणे गरजेचे असते. ‘पेसमेकरला असलेली लीड्स जर चांगल्या स्थितीत असली तर नवीन पेसमेकर या लीड्सना जोडता येतो.
एकूण पेसमेकरने आपले जीवन सुरळीत करता येते.
(उत्तरार्ध)
डॉ. गजानन रत्नपारखी – response.lokprabha@expressindia.com