डॉ. अनंत फडके
‘सर्वासाठी आरोग्य’ हे उद्दिष्ट सरकारला गाठायचे असेल तर गरज आहे ती आरोग्यसेवेवरील खर्च वाढवण्याची. तो न वाढवता नुसत्याच मोठमोठय़ा योजना जाहीर करणे म्हणजे मृगजळामागे धावण्यासारखे आहे. महाराष्ट्र सरकारने नुकतेच जाहीर केले आहे की आता आयुष्मान भारत आणि महात्मा जोतिराव फुले जनआरोग्य योजना एकत्रित राबवल्या जातील. सर्व रेशनकार्ड धारकांना या दोन्ही योजनांची संयुक्त कार्डे देण्यात येतील; तसेच पाच लाख रु.पर्यंत शस्त्रक्रियांसह उपचार मोफत करण्यात येतील. ही बातमी वाचून समज होऊ शकतो की या सर्व लाभधारकांवरील वैद्यकीय खर्चाचा बोजा संपेल. याबाबतची खरी परिस्थिती काय आहे व आरोग्य-विमा योजनेबाबत कोणते प्रश्न आहेत हे थोडक्यात पाहू.
बहुसंख्य रुग्ण कोरडेच राहणार!
या योजना फक्त रुग्णालयात दाखल होणाऱ्या रुग्णांसाठी म्हणजे एकूण रुग्णांच्या फक्त तीन टक्के रुग्णांसाठी आहेत. महापात्रा, खेत्रपाल आणि नागराज या तिघांनी महाराष्ट्राबाबतीत केलेल्या संशोधनाच्या आधारे आरोग्य-खर्चाबाबत खालील चित्र उभे राहते. महाराष्ट्रात नागरिकांच्या खिशातून दरडोई वर्षांला सरासरी सुमारे ३५०० रु. खर्च होतात तर महाराष्ट्र सरकार १२०० रु. खर्च करते. या ३५०० रु. आरोग्य-खर्चापैकी नागरिक सुमारे २३०० रु. खासगी डॉक्टर्सच्या दवाखान्यावर तर १२०० रु. खासगी हॉस्पिटलवर खर्च करतात. म्हणजे महाराष्ट्रातील १२ कोटी जनता वर्षांला एकूण सुमारे २७ हजार कोटी रु. खासगी डॉक्टर्सच्या दवाखान्यावर खर्च करते. आरोग्य-विमा योजनांमुळे हा बोजा अजिबात कमी होणार नाहीय. महाराष्ट्रातील लहान-मोठय़ा सुमारे तीन हजार रुग्णालयांपैकी या योजनांमध्ये सुमारे एक हजार सामील आहेत. बाकीच्या रुग्णालयांमध्ये या योजना लागू नाहीत. सुमारे १४०० प्रोसीजर्स व खास उपचार यांना त्या लागू आहेत. पण उदा. सिझेरिअयन शस्त्रक्रिया, डेंगीचे सामान्य रुग्ण यांच्यासाठी ही योजना लागू नाही.
मुळात रुग्णालयातील सर्व रुग्णांना मोफत सेवा देण्यासाठी या योजना आलेल्या नाहीत. जागतिक बँकेने आरोग्य-सेवेच्या खासगीकरणाचे धोरण आपल्या गळी उतरवले. त्याचा भाग म्हणून आरोग्य-विमा योजनांचे धोरण आपल्या सरकारच्या गळय़ात बांधताना त्यांनी मांडले होते की रुग्णालयांची फक्त काही बिले ‘संकट-समान’ (catastrophic) असतात. रुग्णालय-खर्च हा त्या कुटुंबाच्या एकूण घर-खर्चाच्या १० टक्क्य़ांपेक्षा जास्त झाला तर तो ‘संकट-समान’ मानायचा. (कारण अशा खर्चामुळे ते कुटुंब वर्षांनुवर्षे कर्जाच्या सापळय़ात सापडते.) अशा ‘संकट-समान’ रुग्णालय-खर्चापासून रुग्णाला वाचवण्यासाठी आरोग्य-विमा कवच उभारणे एवढेच सरकारने करावे. रुग्ण बाकीच्या रुग्णालय-खर्चाला तोंड देऊ शकतात. मात्र अशा विमा योजनांबाबत निरनिराळय़ा राज्यांबाबतचे अभ्यास सांगतात की त्या लागू केल्यानंतर ‘संकट-समान’ खर्च कमी होतोच असे नाही. उलट काही ठिकाणी रुग्णांना करावा लागणारा रुग्णालयाचा खर्च या योजनेचा लाभ घेण्यामुळे वाढला. कारणे अनेक आहेत. पण महत्त्वाचे कारण म्हणजे या योजनेअंतर्गत सरकारने खासगी रुग्णालयाला देऊ केलेल्या पॅकेजमध्ये सरकारचे पैसे फार कमी आहेत, असे म्हणत अनेक खासगी रुग्णालये रुग्णाला वर पैसे भरायला सांगतात. खासगी आरोग्य-सेवा फार महाग झाल्याने या योजना असूनही महाराष्ट्रात रुग्णालयामध्ये दाखल झालेल्यांपैकी सुमारे २०-२५ टक्के रुग्णांना ‘संकट-समान’ खर्चाला तोंड द्यावे लागते.
या योजनांमुळे लाखो लोकांना महागडे उपचार खासगी रुग्णालयामध्ये करून मिळाले, जे एरवी त्यांना परवडले नसते. पण त्याचबरोबर महाराष्ट्राबाबतचा अभ्यास हेदेखील सांगतो की, हे सर्व मोफत व्हावे अशी योजना असली तरी हे प्रश्न असताना आणि आरोग्य-विमा योजनेची मूळ उद्दिष्टे साध्य झाली नसताना त्यांचा पुनर्विचार होत नाहीय. म. फुले योजना व ‘पंतप्रधान जन आरोग्य योजना’ ही आरोग्य-विमा योजना एकत्रित केल्यामुळे या परिस्थितीत कितपत सुधारणा होईल हे पाहू.
‘पंतप्रधान जन आरोग्य योजना’ ही केंद्र सरकारची आरोग्य-विमा योजना २०१८ च्या केंद्रीय अर्थसंकल्पामार्फत ‘जगातील सर्वात मोठी आरोग्य-योजना’ म्हणून जाहीर झाली. ‘आयुष्मान भारत’ या योजनेचा ती भाग आहे. दारिद्रय़रेषेखालील ५० कोटी जनतेला या योजनेमार्फत पाच लाखांचे आरोग्य-सेवा कवच देण्याचे जाहीर झाले. त्यासाठी किमान ३० हजार कोटी रु. आवश्यक असताना पहिल्या वर्षी फक्त ३२०० कोटी रु.ची तरतूद केली! या ५० कोटी गरिबांपैकी वर्षांला २.३ कोटी गरिबांना रुग्णालयामध्ये उपचार घेण्याची गरज असताना पहिल्या वर्षी फक्त दहा लाख गरिबांना लाभ मिळाला! दुसऱ्या वर्षी ६४०० कोटी रु.ची तरतूद केली गेली! २०२२-२३ पर्यंत ती तेवढीच राहिली; त्यातील निम्मीच वापरली गेली. या वर्षांसाठी म्हणजे २०२३-२४ साठी ती ७२०० कोटी रु. केली. गरजेच्या एकपंचमांश निधी असलेल्या केंद्र-सरकारच्या या योजनेची जोड म. फुले योजनेला मिळाल्याने फार मोठी भर पडणार नाहीय.
पिवळे व केशरी रेशनकार्ड धारकांसाठी कुटुंबामागे वर्षांला १.५ लाख रु.चे आरोग्य-कवच म. फुले योजनेमार्फत होते. ते महाराष्ट्र सरकारच्या यंदाच्या अर्थसंकल्पात पाच लाखांवर नेले. मात्र त्यासाठीची तरतूद ८८१ कोटी रुपयांवरून ५६४ वर म्हणजे ती ३५ टक्क्यांनी घटली! आता पंतप्रधान जन आरोग्य योजनेची जोड देऊन फक्त पिवळे व केशरी कार्डधारकांना नव्हे तर सर्व रेशनकार्ड धारकांना पाच लाखांचे आरोग्यसेवा-कवच देण्याचे जाहीर केले आहे. पण हे वाढीव ध्येय गाठण्यासाठी किती निधी आवश्यक आहे व किती मिळणार आहे हे जाहीर केलेले नाही.
आरोग्य-विमा योजना हे उत्तर नाही
एकंदरीत महाराष्ट्र सरकारचा आरोग्यावरील खर्च गरजेच्या मानाने मुळात फार कमी आहे. महाराष्ट्रातील सरकारी आरोग्य-सेवा तुटपुंजी, कुपोषित व आजारी असण्यामागचे हे सर्वात महत्त्वाचे कारण आहे. ‘सर्वासाठी आरोग्य’ हे ध्येय गाठण्यासाठी सार्वजनिक आरोग्य खर्च सकल राष्ट्रीय उत्पादनाच्या पाच टक्के असावा असे जागतिक आरोग्य-संघटना म्हणते. २०११ मध्ये बाराव्या पंचवार्षिक योजनेसाठीच्या रेड्डी समितीने तो निदान तीन टक्के करावा असे म्हटले. तर मोदी सरकारच्या निती आयोगाने तो २०२५ पर्यंत तो अडीच टक्के करावा असे म्हटले. पण भारत सरकारचा हा खर्च अजूनही दीड टक्काही नाही! महाराष्ट्रात तर तो राज्य-उत्पादनाच्या ०.८ टक्के आहे! महाराष्ट्रातील सरकारी आरोग्य-सेवेचा दर्जा सुधारून सरकारी तज्ज्ञांनी बनवलेल्या ‘इंडियन पब्लिक हेल्थ स्टँडर्ड’नुसार तो राखायचा असेल तर एका सरकारी तज्ज्ञ अहवालानुसार हा खर्च राज्य उत्पादनाच्या १.८ टक्के करायला हवा म्हणजे आजच्यापेक्षा निदान दुप्पट करायला हवा. पण त्या दृष्टीने कोणतीच हालचाल नाही. महाराष्ट्र सरकारची आरोग्यासाठीची तरतूद मुळातच अगदीच तुटपुंजी आहे. शिवाय त्यापैकीही सर्व पैसे खर्च होत नाहीत! उदाहरणार्थ – २०२१-२२ मध्ये वित्तीय वर्षांचे साडेदहा महिने पूर्ण झाल्यावरही महाराष्ट्राच्या सार्वजनिक आरोग्य विभागाने आरोग्य-तरतुदीच्या केवळ ४६.७ टक्के रक्कम खर्च केली होती. तर राष्ट्रीय ग्रामीण आरोग्य अभियानसाठी केंद्र सरकारकडून आलेल्या २४७२ कोटी रु.पैकी फक्त ४१.३ टक्के खर्च झाले!
महाराष्ट्रातील सरकारी आरोग्य-सेवा सुधारण्यासाठी एकंदरीत निधीची खूपच कमतरता आहे. पण त्यातील वाढता वाटा आरोग्य-विमा योजनांसाठी खर्च होतो आहे. त्यामुळे सरकारी आरोग्य-सेवा सुधारण्याचे काम मागे पडत आले आहे. निधीबाबत सरकारी आरोग्य-सेवेची उपासमार होत असल्याने सरकारी आरोग्य-सेवेची उपलब्धता व दर्जा दोन्ही घसरले आहे. त्यांची दुरवस्था फक्त एका गोष्टीवरून लक्षात यावी- महाराष्ट्रात सरकारी आरोग्य-सेवेतील ६२ टक्के डॉक्टर्सच्या, तर ८० टक्के तज्ज्ञांसाठीच्या जागा रिकाम्या आहेत हे २०२२ मध्ये मुंबई उच्च न्यायालयापुढे आल्यावर त्या लगेच भरल्या जातील असे सरकारतर्फे सांगण्यात आले. पण ते झालेले नाही. दोन वर्षांपूर्वी तेव्हाच्या आरोग्यमंत्र्यांनी जाहीर केले होते की रिकाम्या जागा सहा महिन्यांत भरल्या जातील, पण ते झाले नाही. एकूण खासगीकरणाच्या धोरणामुळे असलेला निधीचा अभाव, हा निधी वापरण्याबाबत नियमांचे जंजाळ, मंत्रालयातील संवेदनशून्य, भ्रष्ट नोकरशाही आणि मुख्य म्हणजे जनवादी धोरणाच्या नव्हे तर खासगीकरणाच्या बाजूने झुकलेले राजकीय नेतृत्व यामुळे हे घडते आहे.
सरकारी पैशातून चालणाऱ्या आरोग्य-विमा योजनांची वाढ हे एक प्रकारचे खासगीकरण आहे, पण अनेक अधिकारी व मंत्री यांना ही दिशा योग्य वाटते. कारण सरकारी आरोग्य-सेवा सुधारण्यावर त्यांचा मुळात विश्वास राहिलेला नाही. त्याऐवजी आरोग्य-विमा योजनांवरील खर्च वाढवून त्यामार्फत विशेषत: गरिबांना आरोग्य-सेवा पुरवल्या जाव्यात असे त्यांना वाटते आहे. आंतरराष्ट्रीय संस्थांनी खासगीकरणाच्या बाजूने अधिकाऱ्यांचे केलेले ब्रेन-वॉशिंग, खासगीकरणामुळे निर्माण झालेले निरनिराळे हितसंबंध यामुळे याला बळ मिळते. सरकारी आरोग्य-सेवेची सध्याची कमतरता, अनेकदा तिथे अनुभवाला आलेली असंवेदनशीलता यामुळे अनेक नागरिकांचा खासगीकरणाला पाठिंबा असतो. त्यामुळे या विमा-योजनांबाबतच्या घोषणा त्यांना सुरुवातीला आकर्षित करतात. पण अनेक देशांचा आणि भारताचा अनुभव आहे की या योजना म्हणजे एक मृगजळ आहे. म्हणूनच वर निर्देशिलेल्या रेड्डी समितीने शिफारस केली होती की सर्व आरोग्य-विमा योजना हळूहळू सार्वजनिक आरोग्य-सेवेत विलीन करून घ्याव्यात.
जर्मनी, फ्रान्स इ. युरोपीय देशांमध्ये सामाजिक सुरक्षा आरोग्य-विमा योजनांमुळे ‘सर्वासाठी आरोग्य-सेवा’ हे ध्येय गाठण्यास मदत झाली आहे. पण तिथे खासगी आरोग्य-सेवेचा दर्जा व त्यांचे दर यावर कडक नियंत्रण आहे. पण भारतात त्याचा मागमूसही नाहीय.
सरकारला खरोखरी ‘सर्वासाठी आरोग्य-सेवा’ हे ध्येय गाठायचे असेल, त्यासाठी जनवादी आरोग्य-धोरण घ्यायचे असेल तर आरोग्य-सेवेवरील सरकारी खर्चाने हनुमान उडी मारणे अत्यावश्यक आहे. हे न करता केलेल्या मोठमोठय़ा घोषणा म्हणजे मुख्यत: शब्दांचे बुडबुडे असतात. दुसरे म्हणजे मंत्रालयापासून तालुका पातळीपर्यंत आरोग्य- खात्यामध्ये लोकशाहीकरण, पारदर्शकता, लोकसहभाग ही तत्त्वे रुजवली पाहिजेत. ते न करता खासगीकरणाचे धोरण चालूच ठेवले तर सर्वासाठी आरोग्य-सेवा हे मृगजळच राहील!
