डॉ. अरुण गद्रे

सिझेरियन वा शस्त्रक्रियेद्वारे प्रसूती होण्याचं प्रमाण जगभरात वाढलं आहे. आधुनिक काळाशी आणि जीवनशैलीशी निगडित अनेक कारणं त्यामागे आहेतच, याशिवाय भारतीय खासगी आरोग्यसेवेचं जवळपास अनियंत्रित स्वरूप, याचा एकत्रित परिणाम ‘सीझर’ची संख्या वाढण्यात होतोय. यावर  उपाय काय?.. नुकत्याच प्रसिद्ध करण्यात आलेल्या ‘राष्ट्रीय कुटुंब आरोग्य सर्वेक्षण ५’ च्या निमित्ताने एका स्त्रीरोगतज्ज्ञानं मांडलेला दृष्टिकोन.

Dhananjay Chandrachud
‘एआय’मुळे नैतिक, कायदेशीर, व्यावहारिक प्रश्न! आधुनिक प्रक्रियांबरोबर होणाऱ्या एकत्रीकरणाकडे सरन्यायाधीशांचा इशारा
Womens health It is need to understand mentality of pregnant women
स्त्री आरोग्य : काय असतं गर्भवतीच्या मनात?
Budaun murder
“चकमकीत ठार झाला हे योग्यच झालं”, दोन मुलांची गळा चिरून हत्या करणाऱ्या साजिदच्या आईची उद्विग्न प्रतिक्रिया
infants with spina bifida surgery possible in the mother s womb
आईच्या गर्भातच होणार बाळावर शस्त्रक्रिया; स्पायना बीफिडाग्रस्त मुलांना मिळणार दिलासा

‘डॉक्टर, माझं ‘सीझर’ तर होणार नाही ना?’ या गर्भवतींच्या प्रश्नाला जगभरातल्या प्रत्येक स्त्रीरोगतज्ज्ञाला सामोरं जावं लागतं. ‘हल्ली कुणाची नॉर्मल डिलिव्हरी झाल्याचंच ऐकायला मिळत नाही.’ किंवा ‘डॉक्टर थांबतच नाहीत. पैशांसाठी ‘सीझर’ करून मोकळे होतात!’ असंही ऐकू येत असतं. पण खरंच तसं आहे का? की त्याची वेगळी कारणं आहेत? ‘सिझेरियन’चं वास्तव नेमकं काय आहे? ‘सीझर’चं काही देशांतलं प्रमाण आहे-  ब्राझिल- ५५.६ टक्के, डॉमिनिकन रिपब्लिक- ५६.४ टक्के, इजिप्त- ५१.८ टक्के, इराण- ४७.९ टक्के, तुर्कस्तान- ५४.४ टक्के, दक्षिण कोरिया- ४७.५ टक्के आदी.   

भारतात ‘राष्ट्रीय कुटुंब आरोग्य सर्वेक्षण-५’ नुसार (२०१९-२०) ‘सीझर’चे आकडे असे- तेलंगणा- ६०.७ टक्के, केरळ- ४२.४ टक्के, आंध्र प्रदेश- ४२.४ टक्के, जम्मू आणि काश्मीर- ४१.७ टक्के, गोवा- ३९.५ टक्के, लक्षद्वीप- ३१.३ टक्के, महाराष्ट्र- २१ टक्के. शहरी आणि ग्रामीण भारतात ‘सीझर’च्या प्रमाणात खूप मोठी तफावत आहे. आदिवासी आणि ग्रामीण भागात ‘सीझर’ जास्त नाहीतच, तर अपेक्षेपेक्षा कमी आहेत. आजही तिथे गर्भवतीला फार तर ‘आशा’ आरोग्य सेविकेची मदत मिळते. प्राथमिक आरोग्य केंद्र हे प्रसूत होणाऱ्या स्त्रीच्या घरापासून अनेक किलोमीटर दूर असतं. ती अनेकदा घरीच दाईच्या मदतीनं बाळंत होते. बाळ आडवं आलं, झटके आले किंवा काही गंभीर अडचणी आल्या, तर अनेक तासांनंतर ती प्राथमिक आरोग्य केंद्रात पोहोचते आणि पुढे जिल्हा रुग्णालयात. यामुळे ‘सीझर’चं प्रमाण आहे- झारखंड- १२.८ टक्के, बिहार- ९.७ टक्के. बिहारमधे सरकारी रुग्णालयात  ३.९  टक्के ‘सीझर’होतात, तर  खासगी रुग्णालयांमध्ये ३९ टक्के होतात. सरकारी सेवा कोसळलेल्या असल्यामुळे अनेक रुग्ण कर्ज काढून वा घरदार विकून खासगी रुग्णालयात जातात, असं आढळून आलं आहे. आई वा बाळ धोक्यात आल्यानंतर ते खासगी/ सरकारी रुग्णालयात पोहोचत असल्यामुळे इथे मातामृत्यू आणि जन्मत: होणाऱ्या बालमृत्यूंचं प्रमाण जास्त असतं. २०१५ चा ‘हार्वर्ड’चा अभ्यास असं दाखवून देतो, की माता आणि बालमृत्यू कमी व्हायला हवे असतील, तर ‘सीझर’चं प्रमाण १९ टक्क्य़ांपर्यंत मान्य करता येतं. त्यापेक्षा जास्त प्रमाण मातामृत्यू आणि बालमृत्यू टाळण्यात काही भर घालत नाही. थोडक्यात, ग्रामीण आणि आदिवासी भागात मातामृत्यू आणि बालमृत्यू कमी करायचे असतील तर सरकारने सिझेरियन होतील अशी व्यवस्था वाढवायला हवी आहे.

शहरात या बाबतीतली उलटीसुलटी आकडेवारी सापडते. काही अभ्यास असं सांगतात, की सरकारी रुग्णालयात होणाऱ्या ‘सीझर’पेक्षा खासगी रुग्णालयामधे प्रसूतीला जाणाऱ्या स्त्रियांतील ‘सीझर’चं प्रमाण ३.३४ पट जास्त असतं. गर्भवती असताना नियमित तपासणी न केलेल्या स्त्रियांपेक्षा, पूर्ण नऊ महिने डॉक्टरांकडे नियमित तपासणी केली आहे, अशा स्त्रियांमध्ये ‘सीझर’चं प्रमाण चौपट असतं. अशिक्षित स्त्रियांपेक्षा उच्च- शिक्षित स्त्रियांमधे कमी तातडीच्या ५६ टक्के ‘सीझर’ प्रसूती होतात. एक विरोधाभास  समोर येतो, की वरवर पाहाता स्त्री गर्भारपणात जेवढी जास्त काळजी घेते, तेवढं तिचं ‘सीझर’ होण्याची शक्यता वाढते. असं का? हे अभ्यासायचं तर ‘सीझर’ का होतात ते बघावं लागेल.

पहिलं कारण आहे- ‘इमर्जन्सी सीझर’- आईला बाळंतवेणा वा कळा सुरू झाल्यावर एका टप्प्यावर बाळ गुदमरलेलं लक्षात येतं. हे लक्षात येण्यासाठी ‘एनएसटी’सारख्या

(नॉन स्ट्रेस टेस्ट) उपकरणांचा चांगला हातभार लागतो. कधी गर्भजलात बाळानं घट्ट शी केल्याचं लक्षात येतं. थोडक्यात, बाळाचा जीव धोक्यात असल्याचं लक्षात आलं की तात्काळ ‘सीझर’ केलं जातं. कधी गर्भवतीच्या कळा नीट वाढतच नाहीत. वाढल्या तरी बाळाला गर्भाशयातून पुढे ढकलत नाहीत वा बाळाचं डोकं अडकून बसतं. या परिस्थितीला ‘डिस्टोशिया’ म्हणतात. कळा नीट न येण्याचं  प्रमाण वय वाढलेल्या स्त्रियांमध्ये जास्त सापडतं. क्वचित गर्भारपणात मधुमेह सुरू होतो. रक्तदाब जास्त असतो. शहरी भागात स्त्रियांमध्ये लठ्ठपणाचं प्रमाण वाढत आहे. या सगळयांचा एकत्रित किंवा सुटा सुटा परिणाम हा ‘डिस्टोशिया’मधे आणि ‘सीझर’चं प्रमाण वाढण्यात होतो. स्त्रीच्या पहिल्या बाळंतपणात ‘सीझर’ झालं तर ते जवळपास ५० टक्के डिस्टोशियामुळे होतं. पहिल्या गर्भारपणात स्त्रीचं वय ३५ वर्षांपेक्षा जास्त असेल, तर ‘सीझर’चं प्रमाण असतं ५३.२ टक्के. गेल्या काही दशकांत शहरी स्त्रियांच्या जीवनशैलीत आमूलाग्र बदल झाले आहेत आणि त्यामुळे ‘सीझर’चं प्रमाणही वाढत गेलं आहे.

‘सीझर’ प्रसूतीचा दुसरा प्रकार म्हणजे – नैसर्गिक प्रसूती होऊ द्यायची नाही आणि कळा येण्याअगोदरच ‘सीझर’ करायचं. – त्यात अर्थातच नैसर्गिक प्रसूती शक्यच नाही असं आढळलेलं असतं किंवा त्यात आईला, बाळाला धोका आहे असं लक्षात आलेलं असतं. उदा- आडवं बाळ, पहिल्या खेपेला पायाळू बाळ, आधीचं ‘सीझर’ झालेलं असणं किंवा गर्भपिशवीवर शस्त्रक्रिया झालेली असणं (पहिली प्रसूती ‘सीझर’नं झालेली असेल, तरी पुढच्या खेपेस नैसर्गिक प्रसूती शक्य असते. परंतु ते त्या त्या वेळी अंदाज घेऊन डॉक्टर ठरवतात.), नाळ बाहेर येणं, वार (प्लासेंटा) खूप खाली असणं (प्लासेंटा प्राव्हिया).

सोनोग्राफीमध्ये जर असं सापडलं, की पोटात बाळाच्या मानेभोवती नाळेचा वेढा आहे, तरी ते ‘प्लॅन्ड सीझर’चं कारण असू शकत नाही. अगदी क्वचित असं एखादं बाळ कळा येताना गुदमरण्याची शक्यता असते. कारण अनेक डॉक्टरांचा असा अनुभव आहे, की बाळाच्या मानेभोवती दोन दोन वेढे असूनही ते सुखरूपपणे बाहेर आलेलं आहे. त्यामुळे सोनोग्राफीत मानेभोवती वेढा असला, तरी केवळ या एका कारणासाठी ‘प्लॅन्ड सीझर’ करायची गरज नसते.

तिसरा प्रकार – काही गर्भवतींच्या बाबतीत कळा नसताना अॅोडमिट करून, औषधं वापरून (सव्‍‌र्हिक्समध्ये मलम वा सलाईनमधून ऑक्सिटोसिन) कळा आणून प्रसूती करणं. प्रामुख्यानं चाळीस आठवडे पूर्ण झाले, की गर्भवतीच्या परिस्थितीनुसार असं ‘इंडक्शन’ केलं जातं. त्यात ‘सीझर’चं प्रमाण ३५.९ टक्के असतं.

 चौथा प्रकार- बाळाला प्रसूतीच्या कळा सोसणार नाहीत हे समजल्यानंतर ‘प्लॅन्ड सीझर’ करणं. सोनोग्राफी, कलर डॉपलर, एनएसटी अशा अनेक उपकरणांमुळे आता बाळ पोटात असतानाच एखादं बाळ प्रसूतीच्या कळा सोसू शकणार की नाही हे समजू शकतं. वारेमधले दोष समजतात, पाणी खूप कमी झालेलं लक्षात येतं, एखादं बाळ पूर्ण दिवस भरूनही खूप कमी वाढ झालेलं आढळतं. (इन्ट्रायुटेराइन ग्रोथ रेस्ट्रिक्शन).

आता वैद्यकीय म्हणता येणार नाहीत अशी काही कारणंही ‘सीझर’चं प्रमाण वाढवताना दिसत आहेत. ती म्हणजे बऱ्याचअंशी डॉक्टर आणि रुग्ण यांची सोय आणि बदललेला दृष्टिकोन. पूर्वीसारखी पहिल्या प्रसूतीला दोन-दोन/ तीन-तीन दिवस वाट बघायची अनेक डॉक्टरांची फार कमी मानसिक तयारी असते आणि ती तशी गर्भवती स्त्री आणि तिच्या नातेवाईकांचीसुद्धा नसते हे वास्तव आहे. त्यात रुग्णालयात अदृश्य दबावाचं एक भूत डॉक्टरांच्या आजूबाजूला वावरत असतं. ते भूत आहे- ‘डॉक्टर, गरज पडल्यास ‘सीझर’ करा. पण बाळाला काही व्हायला नको,’ या अपेक्षेचं. त्याचा खूप मोठा दबाव डॉक्टरांवर असतो अन् जरा खुट्टं झालं की त्यांचा निर्णय ‘सीझर’कडे झुकतो हे वास्तव नजरेआड करणं आत्मवंचना ठरेल. काही गर्भवतींना ते सोयीचं वाटतं. उदा- मूहूर्त काढलेला असतो वा अन्य कारण असतं. त्यातून क्वचितच काही रुग्णालयांमध्ये ‘ऑफिस प्रसूती’ अशी एक पद्धत सुरू झाली आहे. ठरवून सकाळी दाखल करायचं, ‘इंडक्शन’ करायचं आणि रात्रीपर्यंत नैसर्गिक प्रसूती किंवा ‘सीझर’ होऊन डॉक्टर आणि ती गर्भवती दोघं मोकळे! हे सगळं काही तरी न पटणारं चालू झालंय का, असं जर कुणाला वाटत असेल, तर आता ‘सीझर’ करण्याचं आजवर एकाही स्त्रीरोगतज्ज्ञानं कल्पनेतसुद्धा विचार न केलेलं कारण आज्ञावल्यांमध्ये मान्य केलं जात आहे- जर एखाद्या स्त्रीला नैसर्गिक प्रसूती नको असेल आणि ‘प्लॅन्ड सीझर’च हवं असेल आणि तिचं समुपदेशन करूनसुद्धा जर ती ‘मला प्लॅन्ड सीझरच हवं’ या मागणीवर ठाम राहिली, तर तसं (‘मागणीनुसार प्लॅन्ड सीझर’) करण्याची परवानगी रुग्णांच्या वाढत्या मागणीमुळे इंग्लंडमधे आज्ञावलीत रीतसर अंतर्भूत करण्यात आली आहे.

एकूण काय, तर ‘रास्त’ कारणांसाठी पूर्वीपेक्षा जास्त ‘सीझर’ होत आहेत ही वस्तुस्थिती आता मान्य करण्याची वेळ आली आहे. पण रास्त म्हणजे तरी किती टक्के मान्य करायचे?  यासाठी दोन आकडे महत्त्वाचे आहेत. इंग्लंडमध्ये- जिथे बहुतेक प्रसूती सार्वजनिक आरोग्य व्यवस्थेत होतात आणि जिथे जास्त पैसे मिळवण्यासाठी ‘सिझेरियन’ होण्याची शक्यताच नसते, तिथे ‘सीझर’चं प्रमाण ३० टक्के आहे. जिथे बहुतेक प्रसूती खासगी क्षेत्रात होतात, पण प्रभावी नियंत्रण आहे, अशा अमेरिकेत ‘सीझर’चं प्रमाण ३२.३ टक्के आहे. म्हणजे आता कदाचित हे मान्य करणं गरजेचं पडणार आहे, की (निदान) शहरात तरी ‘सीझर’चं प्रमाण २५ ते ३० टक्के असणार आहे.        

या पार्श्वभूमीवर ‘राष्ट्रीय कुटुंब आरोग्य सर्वेक्षण- ५’चे (२०१९-२०) आकडे सांगतात, की भारतात सरकारी रुग्णालयांमध्ये केवळ १४.३ टक्के ‘सीझर’ होत असताना खासगी रुग्णालयात असलेलं ‘सीझर’चं प्रमाण खूप जास्त आहे. ते ४९.७ टक्के (म्हणजे दोनात एक) आहे. छत्तीसगड ५८.९ टक्के, तमिळनाडू ६४.२ टक्के इ. आपण रास्त प्रमाण २५ ते ३० टक्के असू शकतं असं बघितलं आहे, त्या तुलनेत हे खूप जास्त आहे. ‘जागतिक आरोग्य संघटने’नंसुद्धा जगभरच्या वाढत्या ‘सीझर’बद्दल तीव्र चिंता व्यक्त करत म्हटलं आहे, की वाढती ‘सीझर’ धोकादायक आहेत आणि वैद्यकीयदृष्टया असमर्थनीय!

‘सीझर’मधे स्त्रीला रक्तस्राव, जंतुसंसर्ग, भुलीचे धोके असे धोके असतात, तर अर्भकाला श्वसनाचे आजार जास्त असणं आणि आईच्या योनीमार्गातून बाहेर येताना बाळाला जे उपयुक्त जिवाणू मिळतात ते न मिळणं असे. त्यामुळे नैसर्गिक प्रसूतीच प्रथम आणि ती होत नसल्यास मगच ‘सीझर’, हा नियम कालातीत सत्य आहे.

मग सीझरचं प्रमाण कमी कसं करता येईल? जीवनशैली सुधारणं शक्य आहे का?  तरुणींमध्ये वयाच्या २० ते २८ मध्ये पहिलं गर्भारपण हे फारच कमी झालेलं आहे. पण पहिलं गर्भारपण पस्तिशीच्या आसपास न राहता तिशीच्या आसपास राहण्यासाठी प्रयत्न करावे लागतील. याशिवाय आरोग्य सांभाळणं आणि त्यासाठी योग्य आणि नियमित आहार-विहार हा अत्यंत गरजेचा आहे.

इंग्लंड अमेरिकेत याच बदललेल्या जीवनशैलीसह जर ‘सीझर’ ३० टक्के असतील तर भारतातल्या ५० पेक्षा जास्त ‘सीझर’चं समर्थन कसं करणार? काय कारण आहे या तफावतीचं? भारत आणि या देशांतल्या आरोग्यसेवेच्या व्यवस्थेत मूलभूत फरक आहे. इंग्लंडमध्ये आरोग्यसेवा बाजारपेठेत उभी नाही आणि अमेरिकेत जरी आरोग्यसेवा बाजारपेठेत असली, तरी ती आज्ञावली आधारित आणि कठोर अशा ‘जबाबदेही’ यंत्रणेच्या नियंत्रणाखाली आहे. भारतात मात्र जवळपास अनियंत्रित बाजारपेठ आहे. आणि हेच भारतात ‘सीझर’चं प्रमाण इतकं जास्त असण्याचं मुख्य कारण आहे. याचमुळे भारतात सरकारनं अमेरिका/ इंग्लंडसारखी खासगी रुग्णालयांवर  नियंत्रण करणारी यंत्रणा तात्काळ लागू करायला हवी. अन् फक्त ‘सीझर’च का? खासगी रुग्णालयांमध्ये अॅ्न्जिओप्लास्टी, नी-जॉइंट रीप्लेसमेंट आणि इतर शेकडो शस्त्रक्रिया अवास्तव प्रमाणात होत आहेत. ही संख्यासुद्धा नियंत्रणात आणायची फार मोठी आवश्यकता आहे.

तसा दबाव समाजानंही सरकारवर आणण्याची गरज आहे. हे जर नाही झालं, तर ६० टक्के ‘सीझर’साठी मनानं अन् पैशानंसुद्धा तयार राहण्याशिवाय सामान्य माणसाला दुसरा पर्याय नाही.

drarun.gadre@gmail.com